Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Переломы плечевой кости делятся на:

  • переломы проксимального отдела
  • переломы диафиза
  • переломы дистального отдела

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Переломы являются следствием падения на руку, часто возникают у пожилых людей.

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

У больных пожилого и старческого возраста с выраженным остеопорозом в подавляющем большинстве случаев показано консервативное лечение, заключающееся в отказе от гипсовой иммобилизации и раннем начале активных движений в поврежденном суставе. У больных среднего и молодого возраста необходимо стремиться к одномоментной закрытой репозиции с кратковременной иммобилизацией ортезной повязкой.

При неудаче закрытой репозиции в этой группе больных показан остеосинтез с  максимально ранним началом активных движений. При этом применяется как накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью, так и интрамедуллярный блокированный остеосинтез.

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Оглавление [Показать]

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плеча, как и все другие, подразделяются на переломы от прямой и непрямой травм.

При прямом приложении силы возникают поперечные, оскольчатые и многооскольчатые (в том числе и сегментарные) переломы, а при непрямом — винтообразные (косые) с дополнительным осколком или без него.

Одним из типичных вариантов перелома от непрямой травмы являются закрытые винтообразные переломы, полученные во время армрестлинга. В последние годы их число заметно увеличилось, видимо, за счет популяризации этого вида единоборств.

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

«Золотым стандартом» лечения таких переломов является блокированный интрамедуллярный остеосинтез. Методика позволяет через мини-доступы выполнять репозицию и обеспечивать стабильную фиксацию переломов.

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) 

Составляют 2-3% всех переломов. Наиболее часто встречается чрезнадмыщелковый внутрисуставной перелом.

Большинство низкоэнергетических переломов дистального отдела плечевой кости возникает в результате падения на локоть с высоты роста или при падении на разогнутую руку.

При этом возможно сочетанное повреждение проксимального отдела предплечья – перелом локтевого отростка, вывих лучевой кости, вывих локтевой кости и пр.

Причиной высокоэнергетических повреждений, чаще всего, является ДТП. В зависимости от расположения линии излома, переломы дистального отдела плечевой кости принято подразделять на внесуставные и внутрисуставные переломы.

Лечение

Консервативное лечение показано только для внесуставных переломов.

Использование консервативного метода лечения предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента – необходимый уровень контроля перелома и состоятельности фиксирующего элемента, а также выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача. Оперативное лечение используется для большинства внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости.

Консультация по платным услугам

+7 (495) 360-40-93

Источник:

Переломы проксимального отдела плечевой кости

Перелом проксимального участка плеча — серьезная травма, которая при отсутствии правильного лечения приводит к ограничению работы конечности. Если своевременно не обратиться к специалисту, пострадавший утратит трудоспособность и возможность себя обслуживать.

В нашей клинике мы используем современное оборудование, и высокотехнологичные методы лечения, что позволяет восстанавливать функцию плечевого сочленения даже после серьезных повреждений.

Рис. 1. На рентгенограммах: оскольчатый перелом проксимального отдела плечевой кости со смещением отломков.

Механизм возникновения травмы

Перелом образуется в случае падения на кисть либо локоть, при прямом механическом воздействии на наружную зону плечевого сустава. Такое повреждение характерно для лиц преклонного возраста и может образоваться при незначительном падении. У молодых людей травма бывает вследствие ДТП, падения на конечность с высоты, сильного удара плечом об твердую поверхность.

Виды переломов

Бывают внутрисуставные и внесуставные переломы проксимального эпифиза плеча.

В первом случае поврежденный участок кости не выходит за границы суставной капсулы, которая ограничена анатомической шейкой плеча. Такие повреждения называют надбугорковыми. Они характерны при ударе по наружной области сустава.

Внесуставные, или подбугорковые переломы расположены ниже суставной капсулы. Такие повреждения часто отмечаются в месте сужения кости — хирургической шейки, либо в области бугорков, являющихся местом крепления сухожилий. Травма встречается очень часто и особенно характерна для возрастных пациентов.

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Рис. 2 Схематическое изображение разных видов переломов плечевой кости

Подбугорковые переломы по механизму повреждения делят на абдукционные и аддукционные. Для каждого из видов травмы характерно специфическое смещение отломков.

Для абдукционного перелома должно произойти падение на отведенную наружу конечность. В этой ситуации центральный отломок отклоняется вперед, а периферический — внутрь.

Аддукционные переломы возникают после приземления на согнутую в локте приведенную к туловищу руку. В такой ситуации периферический отломок смещен наружу, а центральный — вперед и наружу.

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Рис. 3 Схематическое изображение абдукционных и аддукционных переломов.

Переломы плеча бывают со смещением, вколачиванием отломков либо без этих изменений. Повреждение может дополняться вывихом.

Клиника

При переломах без смещения конфигурация конечности не изменена. Пациент констатирует боль и ограничение подвижности сустава. Характерным симптомом является усиление болевых ощущений при осевой нагрузке на руку.

Переломы со смещением отличаются деформацией области плечевого сустава, отечностью. Болевые ощущения выражены, любые движения в плечелопаточном сочленении невозможны. При осевой нагрузке боль усиливается. При внутрисуставных переломах наблюдается гемартроз. Пассивное отведение плеча невозможно даже после обезболивания. Это обусловлено нарушением конфигурации сустава.

Диагностика

Предварительный диагноз можно поставить по жалобам пациента, наличию падения либо удара в анамнезе, данным осмотра. Для уточнения диагноза, выявления характера перелома, положения костных отломков проводится рентгенологическое исследование. Снимок делается в нескольких нестандартных проекциях. В сложных ситуациях необходима компьютерная томография.

Это исследование позволяет с точностью установить характер повреждения в ситуациях, когда отломки на рентгенограмме наслаиваются друг на друга, а выполнить исследование в нужной проекции технически невозможно вследствие ограничения подвижности конечности.

Лечение

Различают консервативное и хирургическое лечение.

Обойтись без операции можно в следующих ситуациях:

  • при отсутствии смещения отломков;
  • при смещении менее, чем на 10 мм;
  • если функция конечности была нарушена до травмы.

При консервативной тактике ведения пациента рука фиксируется с помощью гипсовой лонгеты либо других приспособлений, которые широко используются в современной травматологии. Сроки иммобилизации определяются индивидуально с учетом особенностей пациента и характера травмы.

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Рис4  а. на рентгенограммах перелом плечевой кости, остеосинтез штифтом и винтами, б. схематическое изображение остеосинтеза пластиной и винтами.

Если необходимо хирургическое лечение, выполняется остеосинтез или эндопротезирование. При остеосинтезе для фиксации отломков применяются металлические конструкции: пластины, винты, штифты. Специалист выполнит точную репозицию отломков и надежную фиксацию. После лечения функция руки полностью восстанавливается.

У пожилых пациентов головка плечевой кости кровоснабжается недостаточно, а изменения, вызванные остеопорозом, не позволяют фиксировать отломки методом остеосинтеза при многооскольчатых переломах. В этом случае целесообразно эндопротезирование — замена поврежденного сустава на искусственный протез. Период восстановления после такого лечения минимален, а результаты превосходят все ожидания.

Более подробную информацию вы можете найти в разделе эндопротезирование плечевого сустава.

Рис. 5. а . На рентгенограммах: оскольчатый перелом плечевой кости; б. тотальное эндопротезирование плечевого сустава реверсивным эндопротезом.

В нашей клинике накоплен колоссальный опыт в лечении переломов проксимального конца плечевой кости. Мы используем передовые методики, что позволяет добиваться положительного результата даже в сложных случаях.

Мы поможем вам за короткий срок восстановить функцию сустава и вернутся к привычному образу жизни.

Источник:

Переломы верхней (проксимальной) части плечевой кости

Плечевая кость – эта та кость, которая располагается между локтем и надплечьем. Обычно плечом называют ту часть тела, которая располагается между шеей и плечевым суставом, но это неверно: плечо располагается ниже. 

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Плечевая кость, как и все трубчатые кости, состоит из трех частей: верхней (проксимальной), средней (диафиза) и нижней (дистальной).

Верхняя (проксимальная) часть плечевой кости имеет достаточно сложную анатомию и вместе с лопаткой образует плечевой сустав. В проксимальном отделе плечевой кости выделяют головку полусферической формы, за счет чего возможны движения в плечевом суставе. Головка покрыта хрящом.

Ниже головки имеется сужение – анатомическая шейка. Под анатомической шейкой располагаются два бугорка – большой и малый, к которым прикрепляются мышцы. К большому бугорку прикрепляются малая круглая, подостная, и надостная мышцы (вращают плечо наружу и удерживают его в суставе).

К малому бугорку прикрепляется подлопаточная мышца (вращает плечо внутрь). Все эти мышцы образуют так называемую ротаторную (вращательную) манжету плеча. Между бугорками имеется борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Под бугорками имеется еще одно сужение, которое называют хирургической шейкой. Подробнее об анатомии плечевой кости и плечевого сустава вы можете прочитать на нашем сайте.

Перелом плечевой кости может произойти в любой из ее частей: проксимальной, средней (диафизе) и дистальной. Как правило, перелом локализуется в одной части, но иногда линия перелома проходит через две (например, перелом затрагивает проксимальную и среднюю части кости). Каждый из вариантов имеет свои особенности, поэтому мы опишем их в отдельных статьях.

Когда возникает перелом?

Чаще всего перелом проксимального отдела плечевой кости происходит у пожилых людей, у которых имеется остеопороз, т.е. кость имеет небольшую прочность. Однако перелом проксимального отдела плечевой кости может возникнуть и у молодых людей.

Типичная травма, при которой появляется перелом – падение на руку, но перелом может возникнуть и при прямом ударе по верхней части плеча. Кроме того, встречаются и так называемые отрывные переломы, и переломовывихи, о которых вы можете прочитать в отдельной статье на нашем сайте.

Симптомы

Сразу после перелома пострадавший чувствует боль в области плечевого сустава, движения становятся резко болезненными, но чаще движения плечом вообще невозможны. Плечо может деформироваться.

Может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек, иголок может быть обусловлено как повреждением нервов при переломе, так и в результате отека, который при переломе возникает практически всегда.

Через несколько часов после травмы возникает отек, позже, примерно через сутки, в области плечевого сустава появляется синяк (его ошибочно называют гематомой, но на самом деле это просто синяк – подкожножировая клетчатка пропитывается кровью). В течение нескольких дней или даже недель этот синяк может увеличиваться в размерах и «сползать» вниз, даже до кисти.

Первая помощь:

Во-первых, убедитесь, что пострадавший находится в полной безопасности.

Если пациент не может идти, вызовите скорую помощь. В остальных случаях можно добраться до врача самостоятельно на такси – что может оказаться гораздо быстрее.

Не пытайтесь двигать поврежденной рукой. Это может стать причиной повреждения кровеносных сосудов, нервов и мягких тканей.

Если отломки костей выступают из раны (открытый перелом), не пытайтесь их вправить обратно.

При открытом переломе наложите стерильную повязку (остановите любой автомобиль, в аптечке которого должны быть стерильные бинты). 

Не накладывайте жгут! Просто туго забинтуйте рану и придайте руке положение выше уровня сердца пострадавшего.

Если наложить повязку затруднительно, просто укройте рану стерильными салфетками или бинтом до прибытия бригады скорой помощи.

Если медицинская помощь недоступна, а пациент должен быть перемещен, обездвижьте (иммобилизируйте) поврежденную конечность с помощью временных шин или косынки.

Временное шинирование может быть осуществлено с помощью дощечек, веток, картона или скрученных журналов. Избегайте чрезмерного сдавливания руки.

Подвесьте руку на косыночной повязке. Косынка представляет собой отрезок ткани со связанными концами, одеваемый на шею и поддерживающий поврежденную руку.

  • Косыночная повязка
  • Какие бывают переломы?
  • Существуют несколько типичных вариантов переломов:
  • Отрыв большого бугорка, перелом анатомической шейки, перелом хирургической шейки, отрыв малого бугорка, внутрисуставной перелом (раскалывание головки), переломовывих.

Каждый из этих типичных вариантов может сочетаться с другим, так что у конкретного пациента может иметь место сочетание, например, отрыва большого бугорка и перелома хирургической шейки, или любой другой вариант.

Кроме того, перелом может быть вколоченным – если один отломок вдавливается в другой.

Для описания многообразия возможных вариантов перелома травматологи чаще всего используют классификацию Neer, которая выделяет одно-, двух-, трех- и четырех фрагментарные переломы.

Как мы уже упоминали, к бугоркам  прикрепляются мышцы, которые имеют разную направленность. Ввиду этого отломки кости часто смещаются в том направлении, куда их тянут соответствующие мышцы.

Типичные смещения трехфрагментарных переломов (состоящих из трех частей). Слева – отрыв малого бугорка и перелом хирургической шейки, справа – отрыв большого бугорка с переломом хирургической шейки. Большой бугорок мигрирует вверх и назад.

Смещенный вверх и кзади большой бугорок будет нарушать отведение, так как при этом он будет просто соударяться с акромиальным отростком лопатки, ограничивая движения.

 Полностью оторванный большой бугорок может смещаться в подакромиальное пространство, и, в таком случае, в последующем также будет невозможно отводить руку вбок.

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

  1. Смещенный в подакромиальное пространство большой бугорок (отмечен красной стрелкой)
  2. Вообще вариантов переломов проксимальной части плечевой кости очень много, подробнее о них вы можете почитать на нашем сайте.
  3. Диагноз

Диагноз перелома проксимального отдела плечевой кости выставляется по результатам осмотра и дополнительных методов исследования (рентгенологических, компьютерной томографии).

Во время осмотра врач расспросит вас об обстоятельствах травмы. Постарайтесь максимально подробно, но при этом лаконично рассказать о том, что случилось.

Не забудьте сообщить об описанных выше симптомах, если они имеются (чувство онемения и т.д.).

Точный характер перелома не всегда можно установить по рентгенограммам, так как вариантов переломов очень много, а на простых рентгенограммах отломки часто наслаиваются друг на друга. Тем не менее, сначала всегда выполняют рентгенограмму в передне-задней проекции.

Если перелом простой, то этого достаточно, но если перелом сложный, то необходимо выполнять либо рентгенографию в дополнительных проекциях (косых, осевых и т.д.), либо выполнять компьютерную томографию.

  Рентгенограммы в дополнительных проекциях технически сложны, часто требуют того, чтобы руке придали особое положение, а это часто невозможно ввиду сильной болезненности. Поэтому чаще хирурги предпочитают компьютерную томографию.

В любом случае выполнять компьютерную томографию до обычных рентгенограмм не всегда целесообразно. Магнитно-резонансная томография имеет меньшую информативность по сравнению с компьютерной томографией при диагностике характера перелома, но иногда, если врач заподозрит повреждение связок или сухожилий, то выполняется и это исследование.

Как лечить переломы проксимальной части плечевой кости?

Существуют два принципиальных способа лечения переломов — консервативный (без операции) и оперативный. Выбор способа лечения делается с учетом характера перелома, смещения костных отломков, образа жизни пациента, и сопутствующих заболеваний.

Все переломы проксимальной части плечевой кости можно условно разделить на два типа:

— те, которые можно с успехом лечить консервативно, т.е. без операции и

— те, которые лучше оперировать.

Безоперационное лечение целесообразно при простых переломах без смещения или с минимальным смещением отломков (менее 1 сантиметра). Кроме того, консервативное лечение показано в тех случаях, когда в силу разных причин рука пациента не функционировала до травмы (после инсульта, например).

Руку обездвиживают с помощью специальных лонгет из гипса или из современных отвердевающих материалов. Существуют и гораздо более удобные по сравнению с обычной гипсовой лонгетой современные ортезы.

Конкретный вариант подходящего ортеза или повязки определяется характером перелома. Сроки иммобилизации также определяются характером перелома.

Обычно при консервативном лечении длительно обездвиживания больше, чем при оперативном.

В остальных случаях обычно целесообразно оперативное лечение, которое позволяет устраниить смещение, фиксировать отломки и раньше начать движения в плечевом суставе.

Вариант фиксации отломков определяется характером перелома. При отрывах большого бугорка его чаще фиксируют проволокой или винтом и проволокой.

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Фиксация большого бугорка проволокой.

При более сложных переломах выполняют фиксацию интрамедуллярным штифтом или пластиной.

Фиксация перелома пластиной PHILOS фирмы Synthes.

Требования к пластинам для фиксации переломов проксимальной части плечевой кости весьма высоки.

Они должны быть изготовлены из высококачественных сплавов, иметь большой запас механической прочности, винты должны блокироваться в отверстиях пластины, а сама пластина должна иметь дополнительные отверстия для подшивания сухожилий ротаторной манжеты и связок плечевого сустава. Все эти особенности определяют их высокую стоимость, которая в нашей стране легко может превышать 1000 долларов США.

Слева — остеосинтез винтами, справа — остеосинтез пластиной фирмы Arthrex с отверстиями для подшивания сухожилий ротаторной (вращательной) манжеты 

Остеосинтез интрамедуллярным штифтом – обычно менее травматичная операция, но она имеет свои ограничения.

Как правило, выбор в пользу интрамедуллярного штифта происходит при более простых переломах без отрыва бугорков, или в тех случаях, когда линия перелома распространяется на диафиз.

Впрочем, интрамедуллярный остеосинтез возможен и при более сложных переломах, но технически эта операция очень сложна. 

У пожилых пациентов одной из основных трудностей, сопутствующей переломам проксимального отдела плеча, является остеопороз. Кость – мягкая, «сахарная», и обычные винты в такой кости легко прорезываются и вся конструкция становится нестабильной.

Кроме того, у пожилых пациентов многооскольчатые переломы часто вообще не срастаются даже при идеальной репозиции (сопоставлении отломков) и фиксации, за счет того, что с возрастом кровоснабжение головки снижается. Поэтому, если врач расценивает кровоснабжение головки у пожилого пациента как недостаточное, то выполняется не остеосинтез, а эндопротезирование – т.е. сустав меняется на новый искусственный.

  • Эндопротезы плечевого сустава фирмы Zimmer® (Anatomical Shoulder™, инверсные и реверсные)
  • Осложнения
  • Помимо того, что операция позволяет устранить смещение костных отломков, ей свойственны и недостатки. В частности, основными осложнениями хирургического лечения являются:

Остеолиз (рассасывание) головки. Такое осложнение обусловлено недостаточным кровоснабжением головки плечевой кости, которая, будучи лишенной питания, постепенно рассасывается. Обычно это осложнение возникает тогда, когда вместо рекомендованного первичного эндопротезирования выполняют остеосинтез.

Однако и такой выбор не лишен смысла, так как остеосинтез – это попытка «спасти» сустав. В любом случае риск остеолиза нужно оценивать у каждого пациента индивидуально и на основании этой оценки планировать операцию.

Такое осложнение может возникнуть как после операции, так и после консервативного лечения.

Перфорация головки винтами. Если в ходе остеосинтеза будут использованы слишком длинные винты, то они перфорируют суставную поверхность головки и бубут мешать движениям в суставе.

Это техническая ошибка и избежать ее можно только тщательно соблюдая правила выполнения операции.

В частности, операционная должна быть обязательно оборудована электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), который позволяет хирургу выполнить рентгенограммы в нескольких проекциях и убедиться в правильном положении винтов.

Импинджемент-синдром. Это синдром соударения, когда механическое препятствие мешает движениям в суставе. Чаще импинджемент-синдром плечевого сустава обусловлен соударением смещенного большого бугорка или верхнего края неправильно спозиционированной пластины об акромиальный отросток лопатки.

Замороженное плечо. Иногда это осложнение еще называют адгезивным капсулитом, хотя эти понятия не совсем синонимичны. Такое осложнение может возникнуть как после операции, так и после консервативного лечения. Осложнение проявляется резким ограничением движений.

Инфекционные осложнения – остеомиелит. Для профилактики этого осложнения необходимо соблюдать требования асептики, а пациент должен получать антибиотики с профилактической целью (назначают внутривенно за 30 минут до операции). Частота развития этого осложнения составляет менее 1%

  1. Реабилитация
  2. В послеоперационном периоде руку обычно иммобилизируют отводящим ортезом или гипсовой повязкой, могут назначить обезболивающие препараты, такие как парацетамол или аспирин, ибупрофен.
  3. После нормального сращения отломков функция плечевого сустава постепенно восстанавливается, но значительная тяжесть самой травмы иногда не позволяет восстановить функцию сустава полностью.

При стабильной фиксации упражнения для увеличения объема движений и укрепления мышц могут быть начаты, как только уменьшатся болевые ощущения. Необходимы контрольные осмотры врачом и контрольные рентгенограммы, периодичность которых определяет лечащий врач. В ходе этих осмотров врач дает рекомендации по расширению программы реабилитации или, наоборот, советует приостановить упражнения.

Примерные упражнения для реабилитации вы можете посмотреть на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти).

Какие вопросы стоит обсудить с врачом?

  1. Какие у меня индивидуальные риски осложнений при хирургическом и консервативном лечении? Какой метод лечения в моем случае позволит рассчитывать на максимальный успех?
  2. Как эта травма скажется на функции руки в последующем?
  3. Могут ли какие-нибудь мои индивидуальные факторы повлиять на исход лечения (сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и др., вредные привычки)?
  4. Какой имплант для остеосинтеза оптимален при таком характере перелома?
  5. Насколько полноценно смогу обслуживать сам себя после операции?
  6. Когда я смогу вернуться на работу, если моя работа связана с … ?
  7. Когда нужно проводить контрольные осмотры и рентгенологические исследования?
Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить Вашему здоровью. Обратитесь к врачу. 

Источник:

Переломы плечевой кости: классификация, клиника, диагностика, лечение

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Переломы проксимального метаэпифиза плечевой кости составляют 4–5% всех переломов и 80% переломов плечевой кости. У лиц старше 60 лет они составляют 17% от всех переломов. Среди переломов проксимального конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки. Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше и хирургическая шейка является местом перехода фиксированной части плеча (места прикрепления мышц, связок) в менее фиксированную.

При оперативном лечении переломов данной локализации частота осложнений достигает 48%.

Важное влияние на результаты лечения оказывает сосудистая анатомия головки плеча. Основным источником кровоснабжения головки является a. сircumflexa humeri anterior, которая отдает ветвь – a.arcuata, проходящую в области межбугорковой борозды и внедряющуюся в головку. Эта артерия обеспечивает кровоснабжение 2/3 эпифиза плеча.

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)Кровоснабжение головки плечевой кости: 1. A. axillaris. 2. A. circumflexa humeri posterior. 3. A. circumflexa humeri anterior. 4. Боковая восходящая ветвь A. circumflexa humeri anterior. 5. Большой бугорок. 6. Малый бугорок. 7. Точка прикрепления сухожилия подостной мышцы. 8. Точка прикрепления сухожилия малой круглой мышцы.

Из-за такого типа артериального кровоснабжения, переломы, проходящие по линии анатомической шейки, могут приводить к деваскуляризации фрагмента головки, содержащего суставную поверхность и его аваскулярному некрозу.

Механогенез повреждения проксимального отдела плечевой кости:

  • Переломы проксимального отдела плева возникают при пряном ударе по наружной поверхности плевевого сустава либо при падении на локоть или кисть.
  • По линии расхождения фрагментов переломы хирургической шейки делят на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные).
  • Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку: центральный отломок приведен и ротирован кнутри, между отломками образуется угол открытый кнаружи и кзади.
  • Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку: центральный отломок отведен и ротирован кнаружи, отломки образуют угол открытый кнутри и кзади.

Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости:

Наиболее простой и применяемой в повседневной практике является классификация предложенная Neer в 1970 году. Она основана на выделении четірех основных фрагментов — суставной фрагмент, диафиз, бугорки. Тяжесть повреждения увеличивается от двух- к четырехфрагментарным переломам. Переломо-вывихи плечевой кости выделены в отдельную группу.

По Neer, фрагменты считаются смещенными лишь при их наклоне более чем на 45° или сдвиге более чем на 1 см.

Клиническая картина переломов проксимального отдела плечевой кости:

При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом.

При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы.

Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.

Диагностика переломов проксимального отдела плечевой кости:

Основными клиническими признаками повреждения являются боль, отечность и гематома. Для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование, выполняемое как минимум в двух взаимоперпендикулярных проекциях. Наиболее распространенными стандартными проекциями являются следующие:

  • передне-задняя проекция плечевого сустава: пациент поворачивается на 30° в больную сторону так, чтобы лопатка находилась параллельно кассете с пленкой. Луч рентген-аппарата наклоняется на 20° каудально. При этом полностью раскрывается суставное пространство плечевого сустава;
  • аксиальная проекция плеча: пациент сидит с отведенным плечом, предплечье располагается на столе рентген-аппарата, кассета подкладывается под плечевой сустав на стол. При этом четко выявляется положение головки плеча в суставной впадине, а также смещения большого бугорка кзади и малого – медиально.

Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки.

КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости.

Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча – ротаторной манжеты, капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта, Хилл-Сакса, повреждение SLAP – используется МРТ-исследование.

  • Повреждение Банкарта (Bankart) — обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.
  • Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) – костное повреждение задне-наружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.
  • Повреждение СЛЭП (SLAP) – отрыв места прикрепления длинной головки бицепса, от верхней части суставной губы и суставной впадины лопатки. При отрыве сухожилие тянет суставную губу за собой.

КТ-исследование должно быть стандартным.

Повреждение сосудисто-нервных структур. Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломо-вывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения.

  1. Диагностика повреждения подмышечного нерва: паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку; потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;
  2. Диагностика повреждений подмышечной артерии: снижение кожной температуры; побледнение кожных покровов; плотный отек плеча и предплечья; ослабление пульса на артериях предплечья; обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.
  3. Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения.

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости:

Принципы лечения переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости:

  • Выбор оперативного метода лечения должен основываться на дифференциальном подходе, учитывающем как характер перелома, так и качество костной ткани. Оперируют такие переломы приблизительно в 20% случаев.
  • Необходимо использовать имплантаты, обеспечивающие стабильную фиксацию и создающие биомеханическое равновесие в системе «кость – имплантат – сегмент».
  • Блокируемые пластины позволяют выполнить стабильный остеосинтез метафизарных переломов в условиях снижения плотности костной ткани.
  • Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез ипсилатеральных переломов проксимального отдела и диафиза создаёт условия для адекватной фиксации костных отломков, заживления перелома и восстановления функции конечности.
  • Многооскольчатые высокоэнергетические внутрисуставные переломы являются показанием для первичного эндопротезирования плечевого сустава.
  • Остеосинтез, выполненный с учётом морфологии перелома, качества кости, биомеханики сегмента и обеспечивающий сохранение местного кровообращения позволяет проводить реабилитацию параллельно с процессом заживления перелома.

Пользуясь классификацией по Neer, выделяют:

  1. переломы без смещения. Невзирая на количество фрагментов и линию излома, такие переломы целесообразно лечить консервативно, выполняя еженедельное рентген-обследование
    для контроля положения фрагментов;
  2. двухфрагментарные переломы: тактика лечения зависит от компонентов перелома:
  • отрывные переломы бугорка лечатся консервативно, если смещение фрагмента

Источник:

crb-iraf.ru

Оглавление

Видео доклад: оскольчатые диафизарные переломы плеча. А.А. Волна (Москва

I Научно-практическая конференция «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ.

ДОСТИЖЕНИЯ. ПЕРСПЕКТИВЫ». Программа, материалы конференции, каталог

участников выставки. 25—26 февраля 2013 г., Москва.

© Коллектив авторов, 2013

Первой научно-практической конференции

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ. ДОСТИЖЕНИЯ. ПЕРСПЕКТИВЫ»

25 февраля 2013 года

9:00—10:00 Регистрация участников Большой конференц-зал 10:00—10:30 Большой конференц-зал ПЛЕНАРНОЕ ЗАСЕДАНИЕ Председатель:

А. И. Хрипун, заместитель руководителя Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор Открытие конференции. Приветствие участникам конференции 1. А. И. Хрипун, заместитель руководителя Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор 10 мин.

2. С. П. Миронов, директор ФГБУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова, академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор 5 мин.

3. Н. В. Загородний, главный травматолог-ортопед Департамента здравоохранения города Москвы, руководитель клиники эндопротезирования ФГБУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова, д.м.н., профессор 5 мин.

10:30—11:15 Большой конференц-зал Лекция В. Вечей (Австрия, SICOT) Повреждение костей таза 11:15—11:45 перерыв 11:45—15:30 Большой конференц-зал Секция ТРАВМА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Председатели:

А.Ф. Лазарев, профессор, Москва А. В. Скороглядов, профессор, Москва А. А. Волна, доцент, Москва В. Вечей, профессор, Австрия К. В. Лядов, член-корр. РАМН, профессор, Москва 11:45—12:00 Остеосинтез шейки бедренной кости у пожилых А. Ф. Лазарев, Э. И. Солод, М. Г. Какабадзе, Москва Программа 12:00—12:10 Опыт лечения внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с применением артроскопических методик А. А. Керимов, Москва 12:10—12:20 Лечение и профилактика переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста В. И. Зоря, Д. Н. Карчебный, Н. Н. Карчебный, Москва 12:20—12:30 Оптимизация хирургического лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости С. М. Кутепов, Е. А. Волокитина, М. В. Гилев, Екатеринбург 12:30—12:45 Ревизия септических эндопротезов коленного и тазобедренного суставов Р. Шнеттлер, Германия 12:45—13:05 Применение ротационно-стабильного анкерного винта «ROSA» для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра.

Проблемы. Перспективы К. В. Лядов, Москва 15:15—15:30 Опыт Артроскопического артродеза голеностопного сустава с фиксацией интрамедуллярным блокированным штифтом К. А. Сливков, Москва 15:30—16:00 перерыв 16:00—18:00 Большой конференц-зал Секция ТРАВМА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Председатели:

С. В. Сергеев, профессор, Москва А. Ф. Лазарев, профессор, Москва В. И. Зоря, профессор, Москва В. Э. Дубров, профессор, Москва Программа 16:00—16:15 Хирургическое лечение неправильно сросшихся переломов дистальногометаэпифиза лучевой кости на современном этапе И. О. Голубев, А. А. Максимов, Г. Н. Ширяева, М. В. Меркулов, О. М. Бушуев, И. А. Кутепов, В. М. Гришин, Москва 16:15—16:25 Оперативное лечение переломов на современном этапе А. Ф. Лазарев, Э. И. Солод, Москва 16:25—16:35 Хирургическое лечение застарелого повреждения манжеты плеча В. В. Зар, Д. В. Мурин, Москва 16:35—16:45 Внутреннее шинирование оскольчатых переломов плеча А. А. Волна, Москва 16:45—17:00 Эндопротезирование плечевого сустава у больных с травмой плечевого сустава Г. Блох, Швейцария 17:00—17:15 Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости В. Вечей, Австрия 17:15—17:30 Свободная кровоснабжаемая костная пластика трансплантатом из медиального мыщелка бедра при ложных суставах ладьевидной кости И. О. Голубев, Р. В. Юлов, О. М. Бушуев, М. В. Меркулов, Г. Н. Ширяева, И. А. Кутепов, А. А. Максимов, Москва 17:30—17:45 Современные микрохирургические методы восстановления кровообращения при тяжелых открытых переломах костей голени и предплечья Е. Ю. Шибаев, к.м.н., Д. А. Кисель, А. П. Власов, М. П. Лазарев, А. В. Неведров, Л. Л. Цоглин, Москва 17:45—18:00 Лечение переломов дистальной части предплечья с применением пластин с угловой стабильностью Ян Кирилюк, Польша Конференц-зал сектор А 12:00—13:00 Конференц-зал сектор А (Сателлитный симпозиум при поддержке фирмы Зиммер) ИННОВАЦИОННЫЕ РЕШЕНИЯ ZIMMER В ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ И ОСТЕОСИНТЕЗЕ 1. Ожидания и исходы при эндопротезировании коленного сустава А. В. Каземирский, к.м.н., Санкт-Петербург 2. Функциональный дизайн и применение NexGen Flex и NexGen Gender А. В. Каземирский, к.м.н., Санкт-Петербург 3. Лечение осложненных бедренных переломов, в том числе перипротезных Prof. Josten, г. Лейпциг, Германия 14:00—15:30 Конференц-зал сектор А (Сателлитный симпозиум при поддержке фирмы МСД Фармасьютикалс) СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ НЕ ОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ Председатели:

А. Е. Каратеев, д.м.н., Москва Ж. Е. Белая, к.м.н., Москва С. С. Копенкин, к.м.н., Москва Программа 1. Локальное введение стероидных гормонов — терапевтическая ценность и предостережения А. Е. Каратеев, д.м.н., Москва 2. «Постоянные» пациенты травматолога. Случайность или закономерность?

Ж. Е. Белая, к.м.н., Москва 3. Вопросы обезболивания в травматологии и ортопедии С. С. Копенкин, к.м.н., Москва 16:00—17:00 Конференц-зал сектор А (Сателлитный симпозиум при поддержке фирмы Байер) ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ Председатели:

В. М. Николаев, к.м.н., Москва А. Ф. Лазарев, профессор, Москва 1. Современная тактика применения антикоагулянтов в травматологическом стационаре А. Ф. Лазарев, профессор, Москва 2. Применение новых пероральных антикоагулянтов после ортопедических операций в травматологии М. Н. Смирнова, к.м.н.

14:00—15:00 Конференц-зал сектор Ц- (Сателлитный симпозиум при поддержке фирмы Пфайзер) ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ ТРАВМАТОЛОГА Председатели:

М. А. Евсеев, профессор, Москва Е. Ю. Халикова, доцент, Москва 1. НПВП в постоперационном обезболивании: эффективность и безопасность М. А. Евсеев, профессор, Москва 2. Проблемы обезболивания в современной травматологии Е. Ю. Халикова, доцент, Москва 15:00—16:00 Конференц-зал сектор Ц- (Мастер-класс при поддержке фирмы Эндомедпроект) Мастер-класс доктора К. Майера по установке ротационно-стабильного анкерного винта «ROSA»

26 февраля 2013 года Большой конференц-зал 09:00—09:30 Большой конференц-зал ПЛЕНАРНОЕ ЗАСЕДАНИЕ АССОЦИАЦИИ ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ ГОРОДА МОСКВЫ Председатель:

Н. В. Загородний, главный травматолог-ортопед Департамента здравоохранения города Москвы, руководитель клиники эндопротезирования ФГБУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова, д.м.н., профессор Программа 09:30—10:15 Большой конференц-зал Лекция С. В. Сергеев, Концепция политравмы 10:15—10:30 перерыв 10:30—13:00 Большой конференц-зал Секция ПОЛИТРАВМА. ТАЗ Председатели:

С. В. Сергеев, профессор, Москва А. Ф. Лазарев, профессор, Москва Г. М. Кавалерский, профессор, Москва И. А. Редько, профессор, Москва 10:30—10:45 Жёсткость или эластичность внутренней фиксации?

А. А. Волна, Москва 10:45—11:00 i-FACTOR — уникальная технология, ускоряющая естественную регенерацию костной ткани Энди Вудс, США 11:00—11:15 Тактика лечения у пациентов с сочетанными повреждениями таза В. В. Ключевский, С. И. Гильфанов, А. К. Шакола, С. К. Шакола, В. В. Крендиков, Ярославль 11:15—11:30 Состояние микроциркуляции в тканях поврежденного сегмента при высоко и низкоэнергетических травмах нижних конечностей В. Г. Климовицкий, А. М. Гребенюк, В. М. Оксимец, С. Н. Кривенко, Д. А. Ивашутин, Донецк, Украина 11:30—11:40 Лечение двухколонных переломов вертлужной впадины: варианты клинических решений С. А. Ушаков, С. Ю. Лукин, Екатеринбург 11:40—11:50 Перспективы практического применения озона у пациентов с синдромом длительного сдавления В. Н. Князев, С. И. Мирошин, Э. С. Фаттяхудинова, Е. А. Лосева, Долгопрудный, Н. Новгород 11:50—12:00 Возможности оперативного лечения застарелых переломов вертлужной впадины А. Ф. Лазарев, Э. И. Солод, С. Н. Стоюхин, Москва 12:00—12:15 Комбинированные переломы вертлужной впадины и тазового кольца.

Хирургическая тактика лечения С. В. Донченко, Москва 12:15—12:30 Алгоритм взаимодействия членов госпитальной команды при оказании помощи пациентам с политравмой на этапе приемного отделения С. В. Сергеев, Н. И. Карпович, Д. А. Ананьин, Москва 12:30—12:45 Лечение повреждений пояса нижних конечностей у критически тяжелых пациентов С. А. Ушаков, С. Ю. Лукин, Екатеринбург 12:45—13: 13:00—13:30 перерыв Программа 13:30—15:30 Большой конференц-зал Секция ДЕТСКАЯ ТРАВМА Председатель:

В. В. Попов, профессор, Москва В. Н. Меркулов, профессор, Москва Р. А. Кешишян, профессор, Москва 13:30—13:40 Перспективы клинического ортезирования и технологии современной внешней иммобилизации низкотемпературными термопластиками в травматологии и ортопедии А. Б. Орешков, М. Абдулрахим, Санкт-Петербург 13:40—13:50 Использование малоразмерных ортезов у детей младшей возрастной группы И. Н. Исаев, Москва 13:50—14:00 Тактика, хирургическое лечение и ранняя реабилитация при нестабильных переломах позвоночника у детей О. С. Исхаков, Т. А. Ахадов, С. В. Мещеряков, Т. А. Кузьминова, М. Ф. Васильева, Москва 14:00—14:10 Вывих надколенника у детей. Пути решения проблемы В. Н. Меркулов, Д. С. Миненков, А. Г. Ельцин, Москва 14:10—14:20 Стратегия хирургического лечения открытых повреждений костей у детей В. А. Митиш, Р. А. Кешишян, Р. Т. Налбандян, П. В. Мединский, Москва 14:20—14:30 Травматические дефекты тканей кисти у детей А. А. Стерлин, А. В. Шахин, Д. Ю. Выборнов, С. В. Рассовский, Москва 14:30—14:40 Опыт лечения травм и заболеваний коленного сустава у детей С. Г. Врублевский, С. В. Куцкая, М. А. Петров, Н. С. Шляпникова, Москва 14:40—14:50 Хирургическая тактика при переломах плечевой кости у детей Н. Г. Трусова, Н. И. Тарасов, Д. Ю. Выборнов, Москва 14:50—15:00 Тактика лечения при внутрисуставных переломах костей кисти и стопы у детей А. В. Шахин, Д. Ю. Выборнов, С. В. Рассовский, Москва 15:00—15:15 Лечение скелетной травмы у детей с применением биодеградируемыхимплантов С. О. Никишов, Р. А. Кешишян, А. М. Лушников, М. К. Тищенко, Д. Ю. Басаргин, Д. А. Воробьев, Н. Ю. Серова, С. В. Сидоров, Москва 15:15—15:30 ESIN-остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у детей младшего возраста С. В. Сидоров, Д. Ю. Басаргин, Д. В. Воробьев, А. И. Крикунов, А. М. Лушников, Р. И. Незамметдинов, С. О. Никишов, Н. Ю. Серова, Москва 15:30—16:00 перерыв 16:00—18:00 Большой конференц-зал Секция ОСЛОЖНЕНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ Председатели:

В. И. Зоря, профессор, Москва Р. Шнеттлер, профессор, Германия В. П. Волошин, профессор, Москва П. А. Иванов, профессор, Москва Программа 16:00—16:10 Хирургическое решение урологических проблем при застарелых травмах таза А. Ф. Лазарев, Я. Г. Гудушаури, А. В. Верзин, Э. И. Солод, Москва 16:10—16:20 Болевой синдром после применения гемипротезов у пострадавших старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости Э. В. Пешехонов, Москва 16:20—16:30 Роль фармакотерапии в комбинированном лечении ложных суставов и замедленной консолидации при переломах длинных костей скелета С. С. Родионова, Москва 16:30—16:40 Снижение травматичности оперативного вмешательства на тазобедренном суставе О. Г. Анисимов, А. С. Короткова, И. Ф. Ахтямов, Б. Г. Зиатдинов, Т. А. Кильметов, Е. С. Шигаев, Казань 16:40—16:50 Метод локального отрицательного давления в профилактике и лечении гнойно септических осложнений в травматологии В. Н. Оболенский, Москва 16:50—17:00 Особенности лечения переломов бедренной кости в области эндопротеза тазобедренного сустава В. Ю. Мурылев, Москва 17:00—17:15 Эндопротезирование плечевого сустава в сложных ситуациях Г. Блох, Швейцария 17:15—17:30 Оценка хирургического риска в лечении внутрисуставных переломов пяточной кости — ошибки и осложнения Т. А. Лантух, А. А. Волна, М. А. Панин, Москва 17:30—18:00 Новые оральные антикоагулянты в профилактике венозных тромбоэмболичеких осложнений С. С. Копенкин, Москва 18:00—18:15 Вопросы бешенства в травматологии Е. В. Чубайко, Москва 11:00—13:00 Конференц-зал сектор А (Сателлитный симпозиум при поддержке фирмы Smith&Nephew — Полюс — Фарм) ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКА НИЗКОЙ ЧАСТОТЫ ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ ОСТЕОГЕНЕЗА Председатель:

Н. В. Загородний, профессор, Москва В. П. Абельцев, профессор, Москва 18:15—18:40 Большой конференц-зал ПЛЕНАРНОЕ ЗАСЕДАНИЕ Подведение итогов. Принятие резолюции.

тезисы дОклАдОв сНиЖеНие тРАвМАтиЧНОсти ОПеРАтивНОГО вМеШАтелЬствА НА тАзОБедРеННОМ сУстАве АнисимовО.Г.,д.м.н., КоротковаА.С.,АхтямовИ.Ф.,д.м.н., ЗиатдиновБ.Г., КильметовТ.А.,ШигаевЕ.С.

Казанский государственный медицинский университет Регионарные блокады, как методы анестезиологического обеспечения хирургического вмешатель ства широко применяются в настоящее время. Для оценки влияния этого вида обезболивания на крово потерю и снижение тяжести состояния пациентов изучены анестезиологические карты 80 больных.

Каждый имел риск анестезии II—Ш по ASA. У всех больных проведено эндопротезирование тазобе дренного сустава по поводу травмы проксимального отдела бедренной кости или последствий таковой.

По стандартным технологиям проводили спинальную (СА), эпидуральную (ЭА), и комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (КСЭА). В качестве контрольной группы использовали методику тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ТВА). Группы исследований не отличались по проводимой инфузионной терапии и использованным симтоматическим средствам.

Для оценки величины интраоперационной кровопотери использовали методику, основанную на из менении гематокрита, в зависимости от кровопотери. Для того, что бы исключить воздействие интрао перационной инфузионной терапии, гемодилюции и перераспределения кровообращения на величину гематокрита в послеоперационном периоде забор первого анализа производили непосредственно перед началом оперативного вмешательства. Второй — через 24 часа.

Данные, представленные в таблице показывают, что средняя интраоперационная кровопотеря при мерно на 30 % меньше в группах, где использовано регионарное обезболивание. Анализ с использова нием t-теста Стьютенда подтверждает статистически достоверное различие (р0,05) группы «ТВА» от групп «СА» и «КСЭА» на этапе исследования интраоперационной кровопотери.

В первые послеоперационные сутки, так же сохраняется статистически достоверное различие, в ис следуемых группах, за исключением «ЭА». Достоверное различие в данной группе в сравнении с контр ольной возникает только на второй день послеоперационного периода.

Интраоперационная и послеоперационная кровопотеря в группах исследования (мл) Группы исследования Mean CD М М ТВА Интраоперационная кровопотеря 524,4 81,6 3 Первые сутки 309,15 57,8 2 Вторые сутки 220,1 42,3 1 СА Интраоперационная кровопотеря 378,72 49,1 2 Первые сутки 246* 21,7 2 Вторые сутки 153,2 39,0 1 ЭА Интраоперационная кровопотеря 420,78 86,5 3 Первые сутки 233,57 35,2 1 Вторые сутки 150,71 24,0 1 КСЭА Интраоперационная кровопотеря 356,33 85,5 2 Первые сутки 242,42 27,8 1 Вторые сутки 148,18 37,5 1 * — статистическая достоверная разница.

Тезисы докладов После анализа данных следует отметить, что среди групп исследований статистическое достоверное различие наблюдается между группами «КСЭА» и «ЭА» на интраоперационном этапе. Группы «СА»

и «ЭА» статистически достоверной разницы не наблюдается на всех этапах исследования.

Полученные данные позволяют рекомендовать методику комбинированной спинально-эпидураль ной анестезии с продленной послеоперационной аналгезией в качестве метода выбора для анестезио логического обеспечения хирургии тазобедренного сустава. Она позволяет снизить кровопотерю как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.

ПРиМеНеНие ПеРедНелАтеРАлЬНОГО ЧРезделЬтОвидНОГО дОстУПА длЯ МАлОиНвАзивНОГО НАкОстНОГО ОстеОсиНтезА вНУтРисУстАвНыХ ПеРелОМОв ПРОксиМАлЬНОГО ОтделА ПлеЧевОЙ кОсти АнкинН.Л.д.м.н. профессор1,2, КовальчукВ.Н.1, КовальчукН.В. НМАПО имени П.Л. Шупика1;

Киевская областная клиническая больница2;

Киевская городская клиническая больница № Введение. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости представляет собой сложную задачу. Успешный исход лечения зависит от вовремя проведенной анатомической реконструкции и степени сохранения кровоснабжения головки плеча. Традиционный дельтовидно-пекторальный доступ проходит в зоне размещения сосудов, кровоснабжающих головку плеча, требуя значительной диссекции и ретракции мягких тканей. Современные тенденции к разви тию малоинвазивных техник в травматологии требуют поиска альтернативных доступов для остеосин теза. Переднелатеральный чрездельтовидный доступ является малонвазивным прямым доступом к го ловке плечевой кости, который проходит вдали от сосудов, кровоснабжающих головку плеча.

Цель исследования состояла в комплексной функциональной оценке клинических результатов при менения переднелатерального чрездельтовидного доступа для малоинвазивного накостного остеосин теза внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости.

Материалы и методы. На протяжении 2007—2011 гг. в исследовании участвовало 57 больных с вну трисуставными переломами проксимального отдела плечевой кости. Средний возраст больных соста вил 58,4 лет (29—91 год). В ходе предоперационного планирования всем больным выполнялась рентге нография в трех проекциях, в сложных для диагностики случаях — КТ. По классификации АО/ОТА переломов типа С1 (с умеренным смещением) было 19, типа С2 (с выраженным смещением) — 30, типа С3 (с вывихом) — 8.

Всем больным проводился малоинвазивный остеосинтез с использованием переднелатерального чрездельтовидного доступа. Доступ выполнялся через бессосудистый шов между передней и средней головками дельтовидной мышцы. Аксиллярный нерв идентифицировался пальпаторно в толще дельто видной мышцы. Не отделяя нерв от мягких тканей, в двух межмышечных «окнах» выше и ниже места прохождения нерва размещали пластину. В 25 случаях применялась неблокированная «Г-» или «Т-образ ная» пластина, в 32 случаях — преконтурированная проксимальная плечевая пластина с угловой стабиль ностью. Высота размещения пластины (на 5—12 мм ниже верхнего края большого бугорка) строго контр олировалась в каждом случае для предотвращения синдрома субакромиального конфликта. Пластина размещалась по латеральной поверхности плечевой кости параллельно ее оси, на 3—4 мм латеральнее межбугорковой борозды (для предотвращения возможного повреждения восходящей артерии плеча). При введении винтов, глубина сверления ограничивалась 1,5—3 см с дальнейшим добиванием тупоконечной спицы Кернера до противоположного кортикального слоя, длина винта измерялась по спице.

Клинический функциональный результат лечения оценивался с помощью шкал Constant (абсолют ный и относительный показатели) и QuickDASH через 6 недель, 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Средний срок наблюдения составил 21 месяц (12—52 месяца). В 15 случаях выполнялась электроней ромиография до и после оперативного вмешательства.

Тезисы докладов Результаты. Все 57 переломов срослись на протяжении 9—14 недель. Случаев несращения и аваску лярного некроза не было. Через 12 месяцев после оперативного вмешательства средний абсолютный результат по шкале Constant составил 73,8 баллов (51—92 балла), средний показатель по отношению к здоровой контрлатеральной конечности составил 89,2 балла (69—100 баллов). Средний результат по шкале QuickDASH составил 14,3 баллов (0—46 баллов). Клинические функциональные результаты по указанным шкалам были наиболее высокими при переломах типа С1, наиболее низкими при переломах типа С3. Вид металлофиксатора с или без наличия угловой стабильности не влиял на клинический функциональный результат (p0,05). Случаев синдрома субакромиального конфликта выявлено не было. 52 больных (91,2 %) заявили, что они удовлетворены результатами лечения.

Клинически нарушения функции проводимости по аксиллярному нерву и атрофии дельтовидной мышцы не было диагностировано. В 3 из 15 случаев (20 %) в предоперационном периоде по данным электронейромиографии выявлены нарушения проводимости. В одном случае, при значительном сме щении фрагментов в подмышечную область, диагностировано признаки поражения верхнего пучка плечевого сплетения. В двух случаях в предоперационном периоде выявлены признаки частичного по ражения аксиллярного нерва, которые, однако, не имели клинических проявлений в течение послеопе рационного наблюдения. Ухудшение электронейромиографических показателей после оперативного лечения выявлено не было.

Выводы. При скрупулёзном соблюдении хирургической техники применение переднелатерального хирургического доступа является малоинвазивной и безопасной альтернативой традиционному дельто видно-пекторальному доступу. При внутрисуставных переломах при его применении можно прогнози ровать хорошие и удовлетворительные результаты в большинстве случаев. При применении данного доступа случаев аваскулярного некроза и повреждения аксиллярного нерва в послеоперационном пе риоде выявлено не было.

сОвРеМеННАЯ кОНЦеПЦиЯ леЧеНиЯ БОлЬНыХ с вНУтРисУстАвНыМи ПеРелОМАМи кОстеЙ НиЖНиХ кОНеЧНОстеЙ Ю.В.Антониади1, к.м.н, Е.А.Волокитина2, д.м.н, Ф.Н.Зверев1, М.В.Гилев МБУ «Центральная городская больница № 24»1 г. Екатеринбург, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ»2, г. Екатеринбург Введение. Около- и внутрисуставные переломы нижних конечностей относятся к тяжелой травме, в 5,8—28 % случаев в отдаленном периоде осложняются контрактурами и остеоартрозом пораженных суставов, что отражается высокими цифрами последующей инвалидности 5,9—9,1 % (Асамида нов А. Н., 2008, Rademakers M. V., 2007). При лечении внутрисуставных переломов в последние годы широко применяется хирургическая тактика, направленная на повышение точности репозиции и обес печение ранней функции суставов. Однако, не смотря на существующее многообразие способов осте осинтеза, выбор оптимальной методики лечения таких повреждений затруднен, мнения исследовате лей расходятся в особенностях тактики ведения пострадавшего с момента травмы до операции, технологически нерешенными остаются вопросы репозиции суставной поверхности, обеспечения ста бильной фиксации костных фрагментов, а также реабилитационной терапии, направленной на профи лактику развития посттравматического остеоартроза.

Цель работы — определить оптимальную, на современном этапе, концепцию лечения больных с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей для улучшения результатов ле чения и профилактики развития посттравматического остеоартроза.

Материал и методы. Материал исследования составили 722 пациента с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей, лечившихся в травматологическом отделении № 1 МБУ ЦГКБ № 24 г. Екатеринбурга за период с 2009 по 2012 г. в возрасте от 18 до 92 лет. Из них с переломами прок симального отдела бедра было 362 пациента старшей возрастной группы (средний возраст 72,5 ± 1, Тезисы докладов года), 214 больных — с около- и внутрисуставными переломами дистальных мыщелков бедра и прокси мального отдела большеберцовой кости (средний возраст 54,3 ± 1,8 года), 146 пациентов с переломами дистального эпиметадиафиза костей голени (средний возраст 49,4 ± 1,7 года). Переломы систематизиро ваны согласно Универсальной классификации переломов AO ASIF (1996);

учитывая около- и внутрису ставной характер переломов изучаемой группы, В — и С — тип повреждений составили 33,1 %, типа А — 66,9 %. Эндопротезирование суставов (112) цементируемыми и бесцементными системами «Ceraver», «Aesculap», «Orthopedics» было применено при переломах шейки и головки бедра. При дру гих локализациях около — и внутрисуставных повреждений (610) выполняли металлостеосинтез. Ис пользовали клинический, рентгенологический и статистический методы. Отдаленные результаты изуча ли в сроке 6, 12 и 24 месяца. Для оценки исходов лечения использовали шкалу SF 36.

Обсуждения и результаты. Летальность среди больных старшей возрастной группы с переломами проксимального отдела бедра в 2012 году в клинике составила 1,3 % (19 человек) и была связана с обо стрением тяжелой сопутствующей соматической патологии, как в результате самой травмы, так и в ре зультате проведенного хирургического вмешательства (остеосинтез, эндопротезирование). Для исклю чения ошибок при оказании помощи пожилым больным с переломами проксимального отдела бедра в клинике используется «Алгоритм оказания квалифицированной медицинской помощи больным, по ступившим в приемный покой хирургического корпуса» (Ю. В. Антониади, 2009 г.), согласно которому в приемном покое выполнялись все необходимые диагностические (с использованием КТ) и лечебные мероприятия. Параллельно с детализацией повреждения проводили инфузионную терапию, блокаду места перелома местными анестетиками, назначали анальгетики;

по показаниям выполняли реанима ционные мероприятия, анестезиологическое пособие, скелетное вытяжение, остеосинтез аппаратом внешней фиксации (ДРУ) или же травмированную конечность укладывали в деротационный сапожок.

По мере готовности результатов лабораторного и инструментального обследования, заключения специ алистов о степени компенсации сопутствующей соматической патологии выбирали оптимальный для пациента метод лечения.

При внутрисуставных переломах головки (тип С) и переломах шейки бедра (тип В) в клинике при меняли тотальное цементное и бесцементное эндопротезирование. Показаниями для блокирующего остеосинтеза являлись переломы вертельной и подвертельной области (тип А);

длинную или короткую версию гамма-стрежня выбирали в зависимости от характеристики стабильности перелома. При около и внутрисуставных повреждениях дистального отдела бедра и костей голени на предоперационном эта пе выполняли остеосинтез пораженного сегмента в аппарате ДРУ, осуществляли первичную репози цию за счет дистракции на уровне пораженного сустава. Для окончательного восстановления конгруэнтности суставной поверхности требовался открытый остеосинтез с пластикой костных дефек тов в субхондральных отделах аутотрансплантатом. Стабильность остеосинтеза достигали за счет при менения опорных металлофиксаторов, при полифрагментарных переломах дополнительно использова ли винты и спицы. Послеоперационная реабилитация была направлена на раннее восстановление движений в суставе без осевой нагрузки, больные получали остео- и хондропротектеры, тем самым создавались оптимальные условия для регенерации гиалинового хряща. С момента поступления в ста ционар начинали немедикаментозную и медикаментозную профилактику венозного тромбоэмболизма, прием таблетированных антикоагулянов (ривароксабан, дабигатрана этексилат), наряду с эластичным бинтованием нижних конечностей, рекомендовали продолжать в течение 5—6 недель после хирургиче ского лечения.

Выводы. Применение разработанного алгоритма обследования и раннего хирургического лечения больных с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей, использование совре менных имплантационных систем и опорных металлофиксаторов, открытое восстановление целостно сти суставной поверхности с адекватным восполнением субхондрального костного дефекта, разгрузка пораженного сустава, активная тромбопрофилактика, ранняя активизация больных, и направленная ЛФК позволили получить положительные результаты лечения в 79,6 % случаев, снизить летальность в старшей возрастной группе до 1,3 %.

Тезисы докладов ПеРелОМы веРтлУЖНОЙ вПАдиНы АтаевА.Р.,д.м.н., доцент, АхмедовБ.А.,д.м.н., АтаевЭ.А.

Республиканский госпиталь, г. Сана, Республика Йемен, Дагестанская государственная медицинская академия, г. Махачкала Основные принципы лечения переломов вертлужной впадины такие же как и других внутрисустав ных переломов: анатомическая репозиция, стабильная фиксация, атравматическая техника операции.

Под нашим наблюдением находилось 57 больных по поводу перелома вертлужной впадины за пери од с 2007—2011 гг., пролеченных в Республиканском госпитале Йеменской Республики, г. Сана. Все они пролечены оперативно.

Операция абсолютно была показана при тяжелых переломо-вывихах заднего и переднего несущего краев, особенно когда перелом, вывих не удается вправить анатомично. При переломах заднего края вертлужной впадины создается нестабильность тазобедренного сустава, в связи с чем имеются четкие показания для открытой репозиции и фиксации.

При переломах крыши вертлужной впадины с треугольным фрагментом, крыши с участком сустав ного хряща, задней стенки, высоких поперечных или Т-образных переломах неизбежны плохие резуль таты, поэтому эти переломы лечились оперативно. Неотложные операции также были показаны при одностороннем переломе бедра и вертлужной впадины, при неустраненном смещении головки бедра при вывихе и при парезах седалищного нерва.

В других случаях оперировали на 5—7 сутки, для того чтобы остановилось кровотечение и стабили зировалось состояние больного. Но не откладывали более 10 дней, так как через 2—3 недели появляет ся костная мозоль, которая затрудняет репозицию перелома.

Доступ по Кохеру-Лангенбеку использовали для остеосинтеза перелома заднего края и задней опо ры вертлужной впадины. Прямой латеральный доступ применяли для остеосинтеза задней опоры, кры ши и половины крыла вертлужной впадины, при необходимости выполняли остеосинтез передней опо ры. Подвздошно-паховый хирургический доступ использовался для остеосинтеза передней опоры.

Обычно доступ применяли при поперечных переломах вертлужной впадины типа В. Подвздошно-бе дренный хирургический доступ дает лучшую экспозицию обеих опор и квадрилатеральной поверхно сти безымянной кости.

После обнажения зоны повреждения производили осмотр вывихнутой головки бедра и вертлужной впадины, удаляли свободно лежащие во впадине мелкие фрагменты, отсекали культю круглой связки.

Вправляли вывих головки бедра, выделяли фрагмент или фрагменты заднего края впадины. По возмож ности сохраняли связь отломка с мягкими тканями, хотя иногда приходилось выделять отломок с це лью идеальной репозиции последнего. После сопоставления отломок фиксировали двумя маллеоляр ными или кортикальными винтами. При оскольчатых переломах для остеосинтеза применяли реконструктивную пластину, при раздробленных и застарелых переломах, задний край формировали из трансплантата подвздошной кости. Последний фиксировали также реконструктивной пластиной.

У 42 больных получены хорошие и удовлетворительные результаты, у 13 — развился посттравмати ческий коксартроз, которым впоследствии произведено эндопротезирование. У двух больного отмече но нагноение послеоперационной раны, произведено удаление фиксатора и костного трансплантата, что в дальнейшем привело к нестабильности тазобедренного сустава.

Тезисы докладов МНОЖествеННые ОГНестРелЬНые ПеРелОМы кОНеЧНОстеЙ АтаевА.Р.,д.м.н., доцент, АхмедовБ.А.,д.м.н., АтаевЭ.А.

Госпиталь Альмутавакель, г. Сана, Дагестанская государственная медицинская академия, г. Махачкала Успех лечения множественных огнестрельных повреждений конечностей во многом зависит от ран ней стабилизации отломков, восстановления всех повреждений и раннего заживления ран. С целью оптимизации лечения нами используется тактика, основанная на разделение операций на неотложные, отсроченные и восстановительные. Неотложные операции проводятся в первые часы госпитализации.

Отсроченные операции проводились в первые сутки, реконструктивно- восстановительные — в плано вом порядке через 3—4 недели.

Диагностика всех повреждений, оценка состояния пострадавших, адекватная инфузионно-трансфу зионная терапия и дифференцированная хирургическая тактика обеспечивает оптимальные результаты лечения. Мы отдаем предпочтение классификации открытых переломов Gustillo & Anderson, так как наиболее полно отражает степень повреждения мягких тканей, помогает определить тактику лечения, объем и очередность оперативных вмешательств и способ остеосинтеза.

Пролечено в госпитале Альмутавакель Республики Йемен 76 больных с множественными огне стрельными повреждениями конечностей.

Экстракортикальный остеосинтез был применен в 61 случае, из них — у 46 (75.4 %) фиксировали блокирующимися винтами и у 15 (24,6 %) — обоими типами винтов. Через минимально инвазивный доступ были имплантированы 49 (80.3 %) пластин и 12 (19.7 %) больным — из открытого доступа, по сле хирургической обработки раны и репозиции отломков. Из них в 5 случаях, с переломом типа III C, был производен остеосинтез с восстановлением целостности артерии венозной аутопластикой и в случаях произведена первичная костная аутопластика. С целью закрытия ран применены: первичный шов без натяжения мягких тканей в 53 (69.7 %) случаях;

первично-отсроченные швы или кожная ауто пластика — в 14 (18.5 %);

комбинированная кожная пластика на питающей ножке, выкроенной из окру жающих, не пораженных тканей с «замещением материнского ложа» свободным аутотранспланта том — 9 (11.8 %) случаях.

Послеоперационные осложнения после остеосинтеза системой LCP наблюдали у 3 (4.9 %) больных в виде поверхностной раневой инфекции, которая купировалась без удаления имплантанта в амбула торных условиях и у 1 (1.6 %) больного — отмечено осложнение в виде огнестрельного остеомиелита, с расшатыванием имплантата, что потребовало повторного оперативного вмешательства. После внео чагового остеосинтеза у 4 (11.7 %) больных отмечено воспаление мягких тканей области проведения спиц и у 2 (5.9 %) больных развился остеомиелит. Производилась секвестрнекроэктомия и билокаль ный остеосинтез по Илизарову. У 1 (2.9 %) больного произошла рефрактура из-за преждевременного удаления внешнего фиксатора.

В процессе наблюдения у 9 (9.8 %) больных отмечена замедленная консолидация и 4 (4.2 %) — не срасщение перелома. В этой группе 12 больным была произведена костная аутопластика и в 4 случа ях — реостеосинтез.

Таким образом, диагностика всех повреждений, оценка состояния пострадавших, адекватная инфу зионно-трансфузионная терапия и дифференцированная хирургическая тактика способствуют улучше нию результатов лечения.

Использование классификации Gustillo & Anderson помогает правильно оценить тяжесть поврежде ния, выбрать тактику лечения и оптимальный способ остеосинтеза.

Первичный функциональный мало- и минимально-инвазивный остеосинтез — лучшая тактическая форма лечения множественных огнестрельных переломов.

Тезисы докладов АсПекты ОкАзАНиЯ МедиЦиНскОЙ ПОМОЩи ПОстАдАвШиМ в дтП ПРи ПОлитРАвМе АфанасьеваН.В.,ТурумтаевЗ.К.,ИсламовС.А.

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Самая частая причина политравмы в мирное время — дорожно-транспортные происшествия. По данным ГИБДД в России ежегодно в ДТП погибает около 26 тыс. человек. Доля политравмы в структу ре ДТП травмы примерно 50 %. Подавляющее большинство травм вызвано механическим воздействи ем. Преимущественно поражаются грудная клетка (переломы грудины, ребер, пневмоторакс), таз, бе дро, голень и позвоночник. Травматизм при ДТП можно рассматривать как медико-социальное явление, заключающееся в возникновении с определенной вероятностью повреждения того или иного органа, характерной локализации травмы. В указанном аспекте правильнее будет говорить о травматогенезе, который следует понимать как условие, механогенез и вероятность травмы. Следует обратить особое внимание на то, что у лиц с дорожно-транспортной политравмой обычные диагностические приемы зачастую оказываются несостоятельными:

• из-за алкогольного опьянения, что наблюдается приблизительно в 40 % случаев;

• из-за ЧМТ, удельный вес которых составляет около 60 %;

• из-за шокового состояния, что наблюдается в половине случаев;

• при массовом поступлении пациентов;

• из-за неадекватного предъявления жалоб и оценки собственного состояния пациентом;

• из-за синдрома взаимного отягощения Синдром взаимного отягощения — это патофизиологическая констатация кризиса расстройств жиз ненно важных функций, которые в клинике при повреждении двух и более анатомо-функциональных областей проявляются шоковым состоянием.

О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности: при изолированных переломах она, по данным статистики, составляет 2 %;

при наличии двух тяжелых изолированных поврежде ний — 4,9 %;

при тяжелой сочетанной травме, когда имеются тяжелая и не тяжелая изолированная травма, летальность составляет 30,6 %;

при крайне тяжелой сочетанной травме, когда имеются два тя желых, летальность составляет 61,3 %;

при сочетании трех и более тяжелых повреждений вероятность летального исхода возрастает до 84,4 %.

Следовательно, феномен взаимного отягощения не является результатом простого сложения фун кциональной недостаточности отдельных органов и систем, а является взаимно обусловленным пато физиологическим процессом.

Смертность в результате травм возникает в один из следующих временных периодов:

• Первый пик летальности приходится на время самой травмы, когда смерть наступает мгновенно или в течение первых нескольких минут, что, прежде всего, обусловлено тяжестью травматического по ражения жизненно важных органов или таких структур как мозг, сердце, крупные сосуды. В боль шинстве случаев такие травмы фатальны, хотя быстро начатое лечение на месте происшествия и до ставка пострадавшего в стационар может спасти определенную часть больных. В этот период по данным многих авторов погибает около 60 % пострадавших (от общего числа погибших).

• Второй пик приходится на первые несколько часов пребывания в стационаре, когда частота леталь ных исходов и осложнений может быть снижена за счет профилактики и лечения с применением специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи.

• Третий пик смертности возникает через несколько дней или недель после травмы и обычно проис ходит от сепсиса или синдрома полиорганной недостаточности. Прогресс в возможностях интенсив ной терапии, использование препаратов новых генераций, эфферентные методы лечения позволяют снизить уровень летальности.

Политравма чаще всего возникает при дорожно-транспортных происшествиях.

Тяжесть состояния пациента зависит сочетания различных видов повреждений.

Тезисы докладов Уровень летальности и инвалидизации напрямую зависит от своевременности и качества оказания медицинской помощи, близости лечебного учреждения, где могут оказать неотложную и квалифициро ванную медицинскую помощь, а также от уровня квалификации медицинского персонала.

ПРОдОлЬНАЯ ОстеОтОМиЯ кОНЦОв ОтлОМкОв кАк сПОсОБ БиОлОГиЧескОЙ стиМУлЯЦии РеГеНеРАЦии ПРи леЧеНии ПсевдОАРтРОзОв ГОлеНи АПАРАтОМ вНеШНеЙ ФиксАЦии БарабашА.П.,д.м.н., профессор;

КауцО.А.к.м.н ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, г. Саратов Ложные суставы являются тяжелыми последствиями травм, приводят к значительным нарушениям функции поврежденной конечности и инвалидизации больных. При переломах костей исход лечения во многом зависит от состояния естественной защиты организма, нарушение которой повышает чувстви тельность больных к инфекциям, замедляет процессы регенерации костной ткани. Неудовлетворитель ные исходы лечения ложных суставов по данным разных авторов, составляют до 33 % (Линов А. Л., 2008;

Rozbruch S. R. et al., 2008).

В клинической практике благоприятные условия для костеобразования не всегда удается создать не только по техническим причинам, но и в связи с особенностями состояния тканей поврежденного сег мента и реактивности организма самого пациента.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с ложными суставами сег мента голени путем комплексного малотравматичного хирургического воздействия на псевдоартроз в условиях стабильной фиксации.

Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 61 пациента с ложными суставами костей голени лечившихся в СарНИИТО в период с 2005 по 2012 гг. Выполнялся закрытый компрессионный остеосинтез аппаратом внешней фиксации по А. П. Барабашу (25 чел.— I группа) и в сочетании с вы полнением продольного Х-образного рассечения концов отломков для стимуляции костеобразования (36 чел.— II группа). Из них 30 мужчин (49,1 %) и 31 женщин (50,9 %) в возрасте от 17 до 62 лет, сред ний возраст составил 38,6±0,4 лет. Ложные суставы нормопластического типа наблюдали у 37 пациен тов и гиперпластического — у 24. Средние сроки формирования ложных суставов составлял 9,4 меся ца.

Техника закрытого управляемого комбинированного чрескостного остеосинтеза при лечении лож ных суставов голени была применена у всех пациентов. Она заключалась в использовании основных положений новой медицинской технологии лечения переломов костей голени (ФС № 2009/104 от 25.05.2009 г.;

Барабаш А. П., Русанов А. Г.) с учетом выбора мест проведения чрескостных элементов (в местах наименьшего смещения мягких тканей) по кондукторам, эксцентритета отломков большебер цовой кости и использовании репозиционных узлов, способствующих динамическому управлению компрессирующими усилиями.

Щадящий режим продолжается до исчезновения болей, обычно 2—3 дня. Поддерживающая ком прессия отломков по оси осуществлялась подкручиванием гаек на штангах между промежуточными кольцами, встречно-боковая — перемещением стержня, стержня-крюка в репозиционном устройстве по 1 мм в 10 дней.

Дополнительно к использованию стимулирующего воздействия на регенерацию как механического фактора, применяли Х-образную продольную остеотомию концов отломков. Из разреза кожи 2—3 см вне проекции зоны псевдоартроза, производили отслойку надкостницы концов отломков по 2—3 см выше и ниже патологического очага. Затем производили продольное рассечение кости (остеотомия) через патологическую зону (контакт отломков, зона ложного сустава) обоих отломков кости в двух вза имно перпендикулярных плоскостях на протяжении 3—4 см до получения четырех васкуляризирован Тезисы докладов ных аутотрансплантатов на каждом отломке, связанных с окружающими тканями (ФС № 2009/106 от 25.05.2009 г.;

Барабаш А. П., Барабаш Ю. А.). В послеоперационном периоде создавали компрессию зоны ложного сустава в аппарате темпом 1 мм/сутки.

Применение закрытого управляемого компрессионного чрескостного остеосинтеза при псевдоар трозах сегмента голени в настоящее время имеет преимущества по сравнению с другими методами остеосинтеза, так как позволяет достигнуть сращения без открытого оперативного вмешательства на область ложного сустава, сохраняя кровоснабжение кости, особенно при хронических травматических остеомиелитах в анамнезе. Полная нагрузка на конечность достигается через 2—3 месяца после опера ции. Средняя длительность фиксации при компрессионном чрескостном остеосинтезе аппаратом внеш ней фиксации по А. П. Барабашу с соавторами составила 115,2±3,9 дня. Процент реабилитации по стандартизированной оценке исходов лечения переломов опорно-двигательного аппарата и их послед ствий (СОИ-1) составил от 65 до 70 % в процессе фиксации, а при окончании лечения достиг 78,2±3,6 %.

Фиксация конечности в аппарате с биологической стимуляцией остеогенеза (продольным рассечением концов отломков) составила 92,2±3,9 суток. Процент реабилитации составил от 80 до 90 % в процессе фиксации, а при окончании лечения достиг 92,2±3,8 %.

Совмещение механического фактора в зоне ложного сустава (сдавление отломков, приводит к не кробиозу рубцовой ткани) и выполнения продольной остеотомии с целью стимуляции регенерации дает выраженный положительный эффект, заключающийся в хорошей адаптацией пациента к аппарату внешней фиксации, незначительном количестве воспалительных осложнений в местах проведения чрескостных элементов (до 2 %), ранним нагрузкам на конечность, при среднем сроке фиксации по предложенной технологии 92,2±3,9 суток, что на 23,5±0,8 суток меньше, чем при применении закрыто го компрессионного чрескостного остеосинтеза.

РОлЬ ПРОдОлЬНОЙ ОстеОтОМии в сРАЩеНии леЧеНии лОЖНыХ сУстАвОв кОстеЙ ГОлеНи с исПОлЬзОвАНиеМ БлОкиРУеМОГО иНтРАМедУллЯРНОГО ОстеОсиНтезА БарабашЮ.А.,д.м.н.;

ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, г. Саратов В структуре причин первичной инвалидности последствия травм опорно-двигательной системы, такие как ложные суставы занимают третье место. При этом нетрудоспособность от травм достигает 13,1—22 %. Важно отметить, что на инвалидности в течение нескольких лет пребывают, в основном, лица молодого и среднего возрастов. Имеется тенденция к её устойчивому увеличению в последние годы, поэтому снижение инвалидности у этой категории пострадавших является актуальной социаль ной проблемой (Миронов С. П. с соавт., 2006;

Кардаков Н. Л., 2007).

Целью исследования явилось улучшение исходов лечения больных с ложными суставами длинных костей путем комплексного хирургического воздействия на псевдоартроз.

Под наблюдением находилось 32 пациента с ложными суставами голени лечившихся в СарНИИТО в период с 2005 по 2012 гг., которым выполнялся интрамедуллярный остеосинтез с блокированием. Из них 21 мужчин (65,6 %) и 11 женщин (34,4 %) в возрасте от 27 до 63 лет, средний возраст составил 36,3±0,4 лет. Сроки формирования ложных суставов составляли от 8 месяцев до 2 лет. Ложные суставы нормопластического типа наблюдали у 22 пациентов и гиперпластического — у 10.

При использовании интрамедуллярного стержня с поперечным блокированием (БИОС) винтами на первом этапе операции выделяли зону ложного сустава, проводили вскрытие и римирование костно мозгового канала, экономную резекцию концов отломков и их адаптацию. Затем в костномозговой ка нал вводили интрамедуллярный стержень, который поперечно блокировали в метадиафизарных облас тях (10 чел.).

Тезисы докладов С целью стимуляции регенерации проводили продольную Х-образную остеотомию концов отлом ков (в 23 случаях) на протяжении 3—4 см до получения четырех васкуляризированных аутотрансплан татов на каждом отломке, связанных с окружающими тканями (медицинская технология ФС № 2009/ от 25.05.2009 г.;

Барабаш А. П., Барабаш Ю. А.). Затем интрамедуллярный стержень вводили в противо лежащий отломок. Одномоментно создавали компрессию зоны ложного сустава с помощью компресси рующей заглушки и осуществляли статическую фиксацию сегмента конечности. Через 2 месяца стати ческий вариант БИОСа переводили в динамический, путем удаления статических винтов и увеличения нагрузки на конечность.

Реабилитация по стандартизированной оценке исходов лечения переломов костей опорно-двига тельного аппарата и их последствий в первой и во второй группах до операции составляла 55,2±3,7 %, в процессе фиксации от 65 до 72 % (Миронов С. П., Матис Э. Р., Троценко В. В., 2008). При окончании лечения процент реабилитации по СОИ-1 в первой группе составил 89,2±3,6 %, во второй группе 90,2±3,7 %. Рентгенологический срок сращения в первой группе определялся к 6—8 месяцам после операции. Достигли следующих результатов клинического лечения: 22,2 % хорошо, 66,7 % удовлетво рительно, 11,1 % неудовлетворительно. Нагрузка на конечность в обеих группах достигал до полной к 3-м месяцам. Во второй группе клинико-рентгенологическое сращение выявлено к 4—6 месяцам по сле операции. Использование продольной остеотомии при управляемом воздействии на зону псевдоар троза позволило достичь сращения: 8,7 % отлично, 34,8 % хорошо, 52,2 % удовлетворительно, 4,3 % неудовлетворительно. Процесс перестройки костного регенерата длился до 2—3 лет.

Заключение. Использование открытой адаптации отломков с последующей интрамедуллярной бло кируемой фиксацией позволяет достичь сращения псевдоартрозов в 88,9 % случаев, а в сочетании с продольной остеотомией концов отломков — в 95,7 %, при сокращении сроков клинико-рентгеноло гического сращения отломков — на 1,5—2 месяца.

исПОлЬзОвАНие ПРОдОлЬНОЙ ОстеОтОМии в леЧеНии длителЬНО сРАстАЮЩиХсЯ ПеРелОМОв ПРОксиМАлЬНОГО ОтделА БедРА БарабашА.П.,д.м.н., профессор, КауцО.А.,к.м.н., БарабашЮ.А.,д.м.н., БалаянВ.Д.,к.м.н.

ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, г. Саратов Частота переломов проксимального отдела бедренной кости (от 15 до 45 % в структуре всех перело мов скелета) и 20—36 % всех переломов бедра (Корнилов Н. В. и соавт., 2006;

Загородний Н. В., Жарму хамбетов Е. А., 2006;

Ушаков С. А., 2009;

Astrand J. et al., 2006). Тяжесть данного вида травмы, особен ности анатомического строения, множество применяемых методов остеосинтеза и высокий процент неудовлетворительных результатов лечения свидетельствуют об актуальности проблемы.

Частота неудовлетворительных результатов лечения, в виде длительно срастающихся, неправильно срастающихся переломов и ложных суставов составляет по данным разных авторов от 16 до 40,1 % (Шаповалов В. М. и соавт., 2006;

Steinbach L. S., 1996). Летальность же достигает 12—15 % (Лаза рев А. Ф. и соавт., 2004;

Von Meibom N. et al., 2007).

Все эти обстоятельства побуждают учёных к поиску новых способов лечения, которые бы приводи ли к заживлению костной раны, путём стимуляции регенераторных процессов в организме. Лишь соче тание малотравматичного стимулирующего воздействия с достаточно надёжным металофиксатором, по нашему мнению, приводит к положительному результату.

В Саратовском НИИТО за период с 2000 по 2012 гг. пролечено 156 пациентов с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости и их последствиями, прошедшими хирургическое лечение. Чрескостный управляемый остеосинтез выполнен 48 больным, погружной остеосинтез — 76, интрамедуллярный блокированный остеосинтез — 32. Количество пациентов с длительно срастающи мися, неправильно срастающимися переломами и ложными суставами составило 23 человек (14,7 %).

Тезисы докладов Предпочтение при хирургическом лечении отдавалось погружному динамическому остеосинтезу кон струкцией DHS.

Лечение 10 пациентов с длительно срастающимися, неправильно срастающимися переломами и ложными суставами вертельной области бедра проводилось по разработанному нами способу согла сно методике описанной в патенте РФ № 2411922.

Сущность данного способа лечения заключается в проведении продольной остеотомии, репозиции отломков бедренной кости с восстановлением шеечно-диафизарного угла до 135°, осуществлении под данным шеечно-диафизарным углом накостного остеосинтеза металлоконструкцией, включающей пластину и винт, проходящий через отломки бедренной кости, зону перелома и ложного сустава. Сти мулирующее воздействие на репаративный остеогенез проводят с помощью остеотомии, которую осу ществляют путем надсечения концов дистального и проксимального отломков по передне-медиальной поверхности бедренной кости в продольном направлении с проходом линии остеотомии через зону пе релома и ложного сустава. При осуществлении накостного остеосинтеза в качестве металлоконструк ции использовалась динамическая бедренная система (DHS). При этом создаётся стабильная динами ческая компрессия в зоне ложного сустава, стимулируется компрометированный остеогенез, восстанавливается биомеханика сегмента, что является непременным условием для достижения сра щения.

Полного клинико-рентгенологического сращения нам удалось достигнуть во всех случаях. Оценка состояния больных до операции, а также ближайшие (в срок 2,5—3 месяца после операции) и отдалён ные (более 1 года) анатомо-функциональные исходы лечения пациентов с последствиями травм прок симального отдела бедренной кости проводилась по методике стандартизированной оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1) .

Показатели СОИ-1 до операции составили в среднем 59±0,6 баллов. Ближайшие анатомо-функцио нальные исходы оценены у всех 10 пациентов в исследуемой группе и составили в среднем 88±0, баллов. Отдалённые результаты оценены у 8 (80 %) больных и составили в среднем 95,3±1,3 % от ана томо-функциональной нормы, что на 11,2 % лучше, чем у пациентов, которым выполнялся только осте осинтез.

Таким образом, разработанный и внедренный в клиническую практику способ лечения длительно срастающихся, несросшихся переломов и ложных суставов метадиафизарной зоны проксимального от дела бедренной кости со стимуляцией костеобразования при восстановлении биомеханики сегмента (шеечно-диафизарного угла) позволил добиться сращения у всех пациентов в сроки от 3,5 до 5 месяцев после операции, а также восстановить способность к самообслуживанию, трудовой деятельности, сни зить затраты на лечение и значительно повысить качество жизни данной категории больных.

ХиРУРГиЧескАЯ АРтРОскОПиЯ кОлеННОГО сУстАвА У детеЙ БасаргинД.Ю.,НикишовС.О.,к.м.н., СидоровС.В.,ВоробьевД.А.,ТищенкоМ.К.

НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии В связи с широким распространением экстремальных видов спорта в последние годы прослежива ется отчетливая тенденция к увеличению количества детей с повреждениями коленного сустава. По данным нашего учреждения процент детей с подобными повреждениями возрос с 13 % до 24 % от всех госпитализированных с травмой опорно-двигательного аппарата. Следует отметить, что наряду с коли чественным увеличением повреждений структур коленного сустава у детей, за последние годы возро сла и тяжесть этих повреждений.

В диагностике значительную роль стали занимать неинвазивные методы исследования. По нашему мнению каждой артроскопии должны предшествовать: УЗИ, КТ и по показаниям МРТ коленного су става. Несмотря на это, артроскопия остается наиболее точным методом диагностики, позволяющим не Тезисы докладов только объективизировать характер и локализацию повреждения, но и обосновать хирургическую так тику лечения.

В период 2011—2012 года в нашем институте выполнено 255 артроскопий коленного сустава у де тей. Большинство оперативных вмешательств проводили у детей старшей возрастной группы (13—17 лет). Диагностическая артроскопия выполнена только в 6,0 % (15 артроскопий) наблюдениях, в остальных случаях выполнялось полноценное оперативное вмешательство.

Развитие новых технологий позволило нам усовершенствовать методику эндоскопического вмеша тельства при повреждениях коленного сустава. Так, при наиболее частой патологии — разрыве вну тренней поддерживающей связки после травматического вывиха надколенника вместо традиционных швов мы начали использовать анкерные системы. При разрывах мениска, синдроме медиапателлярной синовиальной складки, артролизе, вместо традиционных скальпелей и ножниц мы используем плаз менный аблятор. При переломах межмыщелкового возвышения вместо ранее применяемого нами ком прессирующего фиксатора, мы начали использовать малоинвазивный остеосинтез винтом HCS.

Таким образом, внедрение современных методик лечения повреждений коленного сустава, не толь ко позволили уменьшить интраоперационную травму сустава и объём кровотечения, но и значительно сократить время операции, а также значительно улучшить отдалённые результаты лечения.

выБОР МетОдА леЧеНиЯ ПеРелОМОв ОБлАсти «ПилОНА» У детеЙ БасаргинД.Ю.,НикишовС.О.,к.м.н., КешишянР.А.,д.м.н., профессор, КрикуновА.И., СидоровС.В.,ВоробьевД.А.

НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии Нами были проанализированы результаты лечения 207 больных с переломами области пилона нахо дившихся на лечении в НИИ НДХиТ в период с 2000 по 2003 г. В большинстве случаев это были дети старшей возрастной группы (11—14 лет). Все пострадавшие поступили в острый период травмы от 2-х до 24 часов. По механизму в основном превалировала уличная и спортивная травма. При поступлении всем детям проводили стандартный план обследования, включающий сбор анамнестических данных, клинический осмотр, рентгенографию поврежденной конечности в стандартных проекциях. По харак теру смещения переломы дистального отдела большеберцовой кости мы разделили на два основных вида: I — типичное смещение, когда дистальный отломок большеберцовой кости смещен кзади;

II — атипичное смещение, когда дистальный отломок смещен кпереди и кнаружи.

Репозицию выполняли в первые часы после госпитализации больного в стационар. Для лечения подобных повреждений использовали 3 основных метода:

1. Закрытая репозиция, гипсовая иммобилизация до верхней трети бедра — 180 больных (87 %);

2. Закрытая репозиция, чрезкожный металлоостеосинтез синтез перекрещивающимися спицами Бека с гипсовой иммобилизацией до верхней трети голени — 25 больных (12 %);

3. Закрытая репозиция с иммобилизацией поврежденной конечности в аппарате Илизарова (2 боль ных).

Анализируя катамнестические данные отдаленного послеоперационного периода (3—5 лет) у 13,5 % детей выявили жалобы на боль при длительных физических нагрузках, отечность мягких тканей, уси ливающуюся к вечеру, нестабильность в области голеностопного сустава, метеозависимость, а у 4 де тей — удлинение конечности на 1—3 см..

С появлением в медицинской практике современных методов исследования, в алгоритм обследова ния детей с переломами области пилона в обязательном порядке используется компьютерная томогра фия (КТ) голеностопного сустава, что позволило более детально изучить степень повреждения сустав ной поверхности большеберцовой кости, дистального межберцового сочленения, выявить дополнительные линии перелома, степень смещения и положение отломков. Оказалось, что, если до применения КТ подобные повреждения в подавляющем большинстве случаев (92 %) были отнесены к I Тезисы докладов и II типу по классификации Salter R. B., Harris W. R., 1963 г., т.е. относились к околосуставным перело мам, то после применения КТ тип перелома у подавляющего большинства больных (63 %) был 3 типа, т.е. внутрисуставным, что требует несколько другого подхода в тактике лечения. Анализируя данные КТ после выполнения одномоментной ручной репозиции с последующей гипсовой иммобилизацией или после металлоостеосинтеза спицами Бека выяснили, что у больных отсутствует необходимая ме жфрагментарная компрессия, а следовательно сохраняется диастаз между костными фрагментами, что приводит к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей.

Начиная с 2007 г при лечении переломов области пилона с целью достижения принципов АО для внутрисуставных переломов (максимально анатомическая репозиция, межфрагментарная компрессия) в институте начали применять малоинвазивный металлоостеосинтез компрессирующими винтами.

Основываясь на результатах КТ, дальнейшую тактику лечения определяли в зависимости от степени и вида смещения костных фрагментов:

— переломы I и II типа (Salter R. B., Harris W. R.), с типичным смещением и диастазом между костны ми фрагментами до 2 мм — больному показано консервативное лечение, т.е. закрытая ручная репози ция, гипсовая иммобилизация.

— переломы I и II типа с атипичным смещением показан чрезкожный остеосинтез перекрещивающи мися спицами Бека с гипсовой иммобилизацией.

— переломы III и IV типа, либо при диастазе от 2мм и более — показана закрытая ручная репозиция, малоинвазивный металлоостеосинтез компрессирующими винтами.

Только при неудаче малоинвазивного остеосинтеза показана открытая репозиция.

Предложенная тактика позволила не только улучшить результаты лечения детей с переломами обла сти пилона, но и повысить качество жизни пациента и его родственников на всех этапах лечения.

ЖелУдОЧНО-киШеЧНые кРОвОтеЧеНиЯ веРХНиХ ОтделОв ЖелУдОЧНО киШеЧНОГО тРАктА У ПАЦиеНтОв с сОЧетАННОЙ тРАвМОЙ с ПОвРеЖдеНиеМ тАзА и кОНеЧНОстеЙ ЕрмоловА.С.,ИвановП.А.,БондаревВ.Б.,ПинчукТ.П.,ИгнатьевВ.А.

НИИ СП им. Н. В. Склифосовского Актуальность. В настоящее время, несмотря на высокий уровень развития реаниматологии, анесте зиологии, хирургии, сохраняется проблема стрессовых язвенных повреждений верхнего отдела ЖКТ.

Особую группу, с высоким риском возникновения этих состояний, представляют пациенты с политрав мой, сопровождающейся большой кровопотерей и травматическим шоком. Типичными моторно-эваку аторными расстройствами ЖКТ являются гастродуоденальная дискинезия, дуоденогастральный реф люкс играющие важную роль в патогенезе эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у пациентов в критических состояниях. Опасным осложнением стрессовых изъязвлений слизистой оболочки ЖКТ является желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК).

По данным литературы частота ЖКК у пострадавших с сочетанной травмой колеблется от 0,2 % до 45 %. ЖКК на фоне тяжелой травмы приводит к летальному исходу у 8—48,5 %, в то время как смер тность без развития данного осложнения достоверно значительно ниже и составляет 9,1 %.

Среди факторов риска развития стрессовых повреждений ЖКТ у пациентов с множественной и со четанной травмой принято выделять длительную ИВЛ, наличие шока, коагулопатии, травматическое повреждение головного и спинного мозга, острую почечную, печеночную недостаточность, балл тяже сти повреждений (ISS) более 15, проведение противовоспалительной (НПВС) и антикоагулянтной те рапии.

Единого мнения о выборе препарата для проведения противоязвенной профилактической терапии нет. В настоящее время ингибиторы протонной помпы (ИПП) принято считать оптимальными для этой цели. Однако в последних исследованиях доказано увеличение риска развития клостридиум-ассоции Тезисы докладов рованной диареи, а также их влияние на всасывание кальция и, таким образом, изменение плотности костной ткани при длительном применении.

Целью работы явилось определение частоты, сроков развития ЖКК у пациентов с тяжелыми соче танными повреждениями таза и конечностей.

Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ пациентов, поступивших в травматологи ческие отделения НИИ Скорой Помощи им. Н. В. Склифосовского с сочетанной травмой с поврежде ниями конечностей и таза за период с января 2009 по январь 2013 года. Кроме того, в анализ включены данные ведущегося с 2010 г. проспективного исследования. В плановом и экстренном порядке ЭГДС была выполнена 72 пациентам. Показанием к экстренной ЭГДС у 51 больного явилось ЖКК. С целью ранней диагностики эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ плановая ЭГДС была выполнена 42 паци ентам на 1—3, 6—7 и 10—14-е сутки посттравматического периода в ходе ведущегося проспективного исследования.

У 72 из 3989 поступивших пациентов (1,8 %) развилась картина ЖКК. Среди них преобладали муж чины — 49 (68,1 %). Женщин было 23 (31,9 %). Возраст колебался от 16 до 90 лет. Средний возраст пострадавших составил 54,1±21,61 г.

У 59 из 72 больных (81,9 %) травма была сочетанной, у 13 (18,1 %) — изолированной, преимущест венно переломы проксимального отдела бедра — 8 больных. В группе пациентов с сочетанной травмой в 33 наблюдениях (62,3 %) ведущей была травма опорно-двигательного аппарата, в 9 (16,9 %) — травма груди. По тяжести состояния по шкале Pape/Krettek 39 пациентов (66,1 %) находились в стабильном состоянии (средний балл ISS 17,6), 17 (28,8 %) — в пограничном (средний балл ISS 32,2), 3 (5,1 %) — в критическом (средний балл 41,7).

Результаты. Из 72 пациентов с развившимся ЖКК у 25 (34,7 %) осуществлялась профилактика эро зивно-язвенного поражения ЖКТ препаратами группы Н2-блокаторов. 13 пациентов (18,1 %) ранее страдали язвенной болезнью, у 59 (81,9 %) — поражение слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки диагностировано впервые. В группе больных, которым ЭГДС выполнялась в плановом порядке, эрозивно-язвенные ЖКК выявлены у 21 из 42, причем в 2011 г. ЖКК определялись у 14 из 19 пациентов (73,6 %), а в 2012 г.— у 7 из 18 (38,9 %), что связано с расширением использования Н2-блокаторов в ка честве профилактики стрессовых изъязвлений слизистой верхних отделов ЖКТ у данных пациентов.

Желудочно-кишечное кровотечение возникло у 29 больных (40,3 %) из 72 на 1—3 сутки после трав мы, у 19 (26,4 %) — на 4—9 сутки, у 11 (15,3 %) — на 10-14 сутки и у 13 (18,1 %) — на 15-23 сутки.

Наиболее часто кровотечения в раннем периоде с момента травмы (на 1—9 сутки) возникали у постра давших с сочетанной травмой — 40 из 59 больных (75,5 %).

В группе больных с развившимся ЖКК в первые трое суток 21 пациент (72,4 %) из 29 поступали с тяжелой сочетанной травмой, со средним баллом по шкале ISS 24, в нестабильном — 16 больных (76,2 %) и в пограничном — 5 пострадавших (23,8 %) — состоянии по шкале Pape/Krettek. У данных пациентов язвенной болезни в анамнезе не было, что говорит о стрессовом характере поражений сли зистой оболочки ЖКТ на фоне геморрагического и травматического шока, тяжелой сочетанной травмы.

4 больным (13,8 %) проводилась профилактика ЖКК, однако была неэффективна. У 8 больных (27,6 %) с развившимся ЖКК в первые трое суток травма была изолированной, со средним возрастом постра давших 76,5 лет, с язвенной болезнью в анамнезе у всех данных пациентов.

Из 72 пострадавших с развившимся ЖКК умерло 14 пациентов (19,4 %), при этом у 3 из 14 умерших (4,2 %) рецидивирующее дуоденальное язвенное кровотечение явилось причиной смерти.

Выводы. 1. Эрозивно-язвенные поражения слизистой ЖКТ у пострадавших с сочетанной травмой костей таза и конечностей осложняется кровотечением в 40,3 % в первые трое суток после травмы.

2. Применение H2-блокаторов с целью профилактики стрессовых ЖКК у пациентов с травмой и по вреждениями таза и конечностей снижает частоту развития кровотечений в 1,9 раз.

3. У 73,6 % пациентов с сочетанными повреждениями таза и конечностей пожилого возраста, муж ского пола, в стабильном состоянии со средним баллом ISS 17,6 имеется повышенный риск развития ЖКК, что требует проведения превентивной противоязвенной терапии с первых суток с момента по ступления больного в стационар.

Тезисы докладов тРАНсПОзиЦиЯ ШиРОЧАЙШеЙ МыШЦы сПиНы длЯ вОсстАНОвлеНиЯ АктивНОГО сГиБАНиЯ ПРедПлеЧЬЯ БорзыхН.А.,к.м.н., врач-ординатор Областная клиническая травматологическая больница, г. Донецк Восстановление движений в локтевом суставе при закрытой травме плечевого сплетения, резаных ранах подмышечной впадины с повреждением сосудов и проходящих в этой области нервных стволов, является сложной и иногда неразрешимой задачей. Невролиз длинных ветвей плечевого сплетения, прецизионный шов нервных стволов не всегда приводит к восстановлению движений в пальцах кисти, а зачастую и в локтевом суставе по разным причинам.

В лечении подобных повреждений мы придерживаемся следующей тактики.

В обязательном порядке проводим невролиз первичных и вторичных стволов плечевого сплетения, при необходимости шов или пластику поврежденных структур. Через 1,5—2 месяца, когда будут замет ны подвижки в восстановлении иннервации конечности, исчезнут фантомные боли, выполняем тран спозицию части широчайшей мышцы спины в позицию бицепса обездвиженной конечности, которую считаем методом оперативного выбора в данной ситуации (Патент Украины № 65575 от 12.12.2011 г.).

Теперь более подробно об операции. Наш способ лечения пациентов с невосстанавливаемым повре ждением функции сгибателей плеча, который включает перемещение и фиксацию лоскута широчай шей мышцы спины, заключается в выделении только мышечного лоскута, проведении его подкожно через небольшие разрезы и фиксации с помощью рассасывающегося материала.

Способ осуществляется следующим образом: производим разрез от подмышечной области по ходу широчайшей мышцы спины. Выделяем торакодорзальный сосудисто-нервный пучок и лоскут широ чайшей мышцы спины длиной, соответствующей расстоянию от клювовидного отростка лопатки до локтевого сгиба минус 2—3 см. По передней поверхности плеча выполняем разрезы согласно линий натяжения кожи, проксимальный на 1 см ниже края большой грудной мышцы, дистальный на 2—4 см выше локтевого сгиба (учитывая длину лоскута), и формируем тоннель над фасцией плеча. Лоскут широчайшей мышцы спины проводим подкожно и фиксируем дистально — к дистальному сухожилию бицепса, проксимально — к длинной головке бицепса, рассасывающимися нитками при согнутой в локтевом суставе до угла в 90° руке. Швы на кожу.

Преимущества такого способа лечения пациентов с невосстановимым повреждением функции сги бателей плеча:

• отсутствие больших грубых послеоперационных рубцов и развития контрактуры суставов;

• снижение процента осложнений благодаря менее травматичному для мягких тканей способу фикса ции и отсутствию в ране нерассасывающегося шовного материала;

• уменьшение сроков лечения в среднем на 2 недели.

УлУЧШеНие исХОдОв леЧеНиЯ ПеРелОМОв длиННыХ кОстеЙ кОНеЧНОстеЙ ПРи ПОлитРАвМе БорисовМ.Б.,ГанинЕ.В.,РозбицкийВ.В.,ДенисенкоВ.В.,ГребневА.Р.

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, кафедра Военно-полевой хирургии, г. Санкт-Петербург Тактика одномоментной окончательной фиксации всех переломов при поступлении («early total care») в группе пациентов с наиболее тяжелыми травмами не может считаться оптимальной. Многоэ тапное хирургическое лечение с использованием на первом этапе аппаратов внешней фиксации в ми нимальной комплектации направлено на уменьшение вероятности неблагоприятного исхода. При по вреждениях инфекционные осложнения в ходе МХЛ встречались в 40 % случаев.

Тезисы докладов Для оценки эффективности применения стержней с антибактериальным покрытием для профилак тики инфекционных осложнений в исследование включались пострадавшие, доставленные в клинику в период с 2006 по 2011 год. Критерии выборки: тяжелая и крайне тяжелая множественная и сочетанная травма;

переломы длинных костей конечностей;

применение тактики многоэтапного хирургического лечения повреждений конечностей;

на третьем этапе всем поступившим выполнялся интрамедулляр ный остеосинтез с блокированием.

Истории болезни 261 пациента были разделены на две группы в зависимости от способа про филактики инфекционных осложнений: в первой — 208 пострадавших, проводилась профилактика ин фекционных осложнений парентеральным введением антибактериальных препаратов по стандартной схеме;

во второй — 53 пострадавших, для профилактики инфекционных осложнений применялись ин трамедуллярные стержни с антибактериальным покрытием.

Показаниями для применения стержней с антибактериальным покрытием считали: наличие откры тых переломов, инфекционных осложнений с области проведения чрескостных элементов, стояние ап парата внешней фиксации более 14 сут., перенесенные генерализованные инфекционные осложнения в анамнезе. В зависимости от результатов посевов использовался ванкомицин, тиенам, гентамицин, амикацин. Количество препарата как правило составляло 2—4 грамма на дозу цемента.

В контрольной группе при развитии инфекционных осложнений в области стояния чрескостных элементов перед окончательной фиксацией аппараты демонтировались, проводилась иммобилизация скелетным вытяжением до заживления ран.

Инфекции области хирургического вмешательства после интрамедуллярного остеосинтеза разви лись в первой группе в 29 случаях (14 %) во второй группе в 4 случаях (7,6 %). В группе с использованием цемента у 3 пациентов развились поверхностные инфекционные осложнения, у 1 — глубокое в виде остеомиелита большеберцовой кости. Поверхностные инфекционные осложнения купированы без уда ления металлоконструкций. 9 пострадавшим первой группы, в связи с развитием остеомиелита, потре бовалась повторная операция.

Таким образом, применение интрамедуллярных стержней с антибактериальным покрытием в ходе многоэтапного лечения повреждений конечностей позволяет эффективно предупреждать инфекции об ласти хирургического вмешательства.

сРАвНителЬНАЯ ХАРАктеРистикА НекОтОРыХ ФАктОРОв РОстА в БОГАтОЙ тРОМБОЦитАМи АУтОПлАзМе, кАк стиМУлЯтОРА РеПАРАтивНОГО ОстеОГеНезА БреховВ.Л.,к.м.н.

ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1», г. Воронеж В регенеративных процессах высших организмов ключевую роль играет контроль пролиферации, дифференцировки и направленного движения клеток. Постоянно регенерирующие ткани (в нашем слу чае — костная) требуют строгой регуляции пролиферации стволовых клеток. Необходимая регуляция клеточной пролиферации, дифференцировки и клеточной подвижности осуществляется с помощью различных механизмов.

Одним из них является взаимодействие клетки с ростовыми факторами. Факторами роста называют группу белковых молекул, индуцирующих синтез ДНК в клетке (Goustin A. S. ea, 1986). Позднее было обнаружено, что спектр воздействий на клетки этих компонентов гораздо шире, чем предполагалось вначале. Так, некоторые белки этой группы в зависимости от типа клеток- респондентов могут индуци ровать дифференцировку и подавлять пролиферацию. (Stoker M. and Gherardi E., 1987).

В связи с положительным клиническим эффектом применения комплекса факторов роста в лечении больных с дефицитом процессов остеорепарации и, учитывая недостаточность литературных данных Тезисы докладов по изучаемому вопросу, нами начата клинико-экспериментальная работа по исследованию и созданию комбинированного препарата факторов роста для стимуляции репаративного остеогенеза.

На первом этане исследовалось только количество некоторых факторов роста, выделившихся из одинакового количества тромбоцитов тромбоцитарной массы (ТМ), богатой тромбоцитами аутоплазмы (БоТП) и бедной тромбоцитами аутоплазмы (БТП), полученных от здоровых мужчин — доноров 35—45 лет.

Результаты оказались несколько неожиданными. Количество TGF-1 в БоТП было более чем в два раза больше, чем в тромбоцитарной массе, количество PDGF — — в 1,5 раза больше, чем в тромбо цитарной массе. Количество VЕGF практически не изменилось. Однако, учитывая разницу количества тромбоцитов в тромбоцитарной массе и БоТП, мы произвели дополнительный расчёт с целью выявле ния степени дегрануляции — гранул тромбоцитарных пластин. При расчётах использовался корриги рующий коэффициент «К», равный 4,5. Сравнивая полученные результаты, можно сделать предвари тельные выводы:

Содержание некоторых факторов роста в БоТП выше, чем в тромбоцитарной массе.

Степень дегрануляции тромбоцитов в БоТП также выше, чем в ТМ. Возможность оптимизации ре генераторных процессов костной ткани при использовании БоТП позволяет использовать её при лече нии таких осложнений травматической болезни, как замедленная консолидация, хронический остеоми елит, псевдоартрозы (особенно гипотрофические), но требует проведения дополнительных экспериментально- клинических исследований.

тАктикА ХиРУРГиЧескОГО леЧеНиЯ ПРи ОслОЖНеННОЙ тРАвМе ГРУдНОГО и ПОЯсНиЧНОГО ОтделОв ПОзвОНОЧНикА в ОстРОМ и РАННеМ ПеРиОде БубликЛ.А.,д.м.н., профессор, ЛихолетовА.Н.

НИИ травматологии и ортопедии ДонНМУ им. М. Горького, г. Донецк ККЛПУОЗ «Областная травматологическая больница», г. Донецк Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга относят к тяжелым видам травм, требующим длительного госпитального и реабилитационного лечения. Переломы в груд ном и поясничном отделах, в силу анатомических и физиологических особенностей, представляют на ибольшую группу от всех повреждений позвоночного столба и составляют около 64 % от всей спинно мозговой травмы. Выбор оптимального хирургического метода лечения переломов позвонков является предметом дискуссии, и требует дальнейшего совершенствования стабилизации данного вида повре ждения.

Целью исследования явилось изучение результатов хирургического лечения пациентов, при различ ных типах повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника в остром и раннем периоде на основе внедрения методик вертебропластики и кифопластики в сочетании с транспедикулярным осте осинтезом.

Материал и методы: Произведен анализ хирургического лечения 238 пациентов с повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периоде травмы, находившихся на стационарном лечении в отделении вертебрологии ДНИИТО и отделении нейрохи рургии ОТБ в период с 2003 по 2012 г. Мужчин было — 197 (82,2 %), женщин — 41 (17,2 %). Превали рующее число пострадавших было в трудоспособном возрасте, в частности, в возрастной группе от до 40 лет — 118 (49,6 %), от 41 до 60 лет — 61 (25,6 %), до 21 лет — 49 (20,6 %), старше 60 лет — (4,2 %) пациентов. Всем больным проводилась рентгенография в стандартных укладках, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.Пацентам старше 40 лет выполнялаь денситометрия. У пострадавших исследуемой группы использован интраоперационный рентген-контр оль с помощью электронного оптического преобразователя. По степени тяжести повреждения позво Тезисы докладов ночника пациенты распределялись по классификации АО/ASIF. Компрессионный перелом выявлен у 56 (23,5 %), многооскольчатые нестабильные переломы тип В у 161 (67,7 %), тип С — у 21 (8,8 %) больных. Неврологический дефицит оценивался в соответствии со шкалой ASIA. Степень болевого синдрома оценивался по шкале ВАШ.

Результаты: При компрессионных переломах тел позвонков типа А (с компрессией более, чем на 25 %) у 12 (5 %) пациентов выполнена пункционная вертебропластика;

при оскольчатых переломах с сохраненным задним опорным комплексом использована баллонная кифопластика — у 12 (5 %) боль ных, что позволило сократить сроки лечения и значительно уменьшить болевой синдром. У пациентов с нормальной минеральной плотностью костной ткани использовалась вертебропластика искусствен ным гидроксилапатитом либо остеоиндуктивным цементом. При компрессионно-оскольчатых перело мах тел позвонков с внедрением отломков в позвоночный канал использована транспедикулярная ста билизация. У пациентов с остеопенией и остеопорозом оперативное вмешательство дополнялось вертебропластикой тела сломанного позвонка через канюлированные шурупы костным цементом. При многооскольчатых переломах типа В с повреждением переднего, среднего опорного комплексов без повреждения заднего, у 5 (2,1 %) пациентов, выполнена комбинированная транспедикулярная фикса ция смежных тел позвонков в сочетании с открытой баллонной кифопластикой поврежденного позвон ка. Данная методика позволила из заднего доступа одномоментно произвести декомпрессию и фикса цию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, восстановить высоту сломанного тела позвонка, стабилизировать его за счет склеивания костных фрагментов. Применение при введении в поврежденный позвонок остеоиндуктивного цемента позволило создать условия для ускорения репа рации костной ткани, предотвратить послеоперационные осложнения и провести раннюю активиза цию больных.

При повреждениях типа С использовался комбинированный доступ. При этом, первым этапом про водилась декомпрессивная ламинэктомия с установкой восьмивинтовой транспедикулярной конструк ции. Вторым этапом выполнялась передняя декомпрессия с резекцией поврежденного позвонка и заме щением его либо кейджем (сеткой Хармса), либо аутотрансплантатом.

libed.ru

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему: Внутренний остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости.

Автореферат диссертации по медицине на тему Внутренний остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости.

На правах рукописи

Рыжкин Александр Александрович

ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

14.01.15 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор

Литвинов Игорь Иванович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий травматолого — ортопедическим отделением ФГУ ОБП МЦ

Управления делами Президента РФ Абельцев Владимир Петрович

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения травматологии

взрослых ФБГУ ЦИТО им. H.H. Приорова Солод Эдуард Иванович

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Защита состоится « ^ 2013 г. в _час.

на заседании диссертационного совета Д 208.112.01

при ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» (127299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке «ЦИТО им. H.H. Приорова» (127299, Москва, ул. Приорова, 10).

Ученый секретарь диссертационного совета

Михайлова Людмила Константиновна

Диафизарные переломы плечевой кости являются тяжелым видом повреждений опорно-двигательной системы. Частота их составляет до 72% от всех переломов плечевой кости. Чаще данные переломы встречаются у людей молодого трудоспособного возраста . Консервативные методы лечения диафизарных переломов плечевой кости часто приводят к неудовлетворительным анатомическим и функциональным результатам и не показаны при политравме, ипсилатеральных, двусторонних, открытых, патологических, осложненных и несрастающихся переломах . Остеосинтез аппаратами внешней фиксации создает значительные неудобства для пациента, требует сложной системы послеоперационного ведения. Сроки снятия аппарата и, следовательно, сроки восстановления функции оперированной конечности не могут опережать консолидацию перелома. Большое число специфических осложнений, встречающихся в 12% — 62% случаев, ограничивают применение чрескостного остеосинтеза в качестве средства окончательной лечебной иммобилизации при диафизарных переломах плечевой кости . Поэтому, в настоящее время большинство данных повреждений лечится с помощью погружного остеосинтеза.

Благодаря малой инвазивности и значительной прочности фиксации отломков многие хирурги отдавали предпочтение интрамедуллярному остеосинтезу для лечения диафизарных переломов. Для остеосинтеза используются стержни, адаптирующиеся (адаптируемые) к форме костного канала посредством упругой или пластической деформации, и малодеформирующиеся стержни, как правило, требующие рассверливания костного канала и блокирования винтами обоих концов фиксатора. Имеется большое количество публикаций, посвященных анализу применения имплантатов каждой из вышеперечисленных групп, однако существующие у данных конструкций специфические проблемы не позволяют сделать заключение о наличии или отсутствии преимущества в целом того или другого способа внутрикостной фиксации рассматриваемых повреждений без прямых сравнительных клинических исследований .

Многие авторы отдают предпочтение накостному остеосинтезу при лечении диафизарных переломов плечевой кости, особенно локализующихся в верхней и нижней трети. Достоинствами данного метода являются достаточная прочность и жесткость фиксации, возможность раннего восстановления функции. Однако стандартная методика накостного остеосинтеза при переломах средней и нижней трети диафиза плечевой кости с выделением и перемещением заднего сосудисто-нервного пучка и расположением пластины по задней поверхности кости вдоль ее оси в 13% -17% случаев сопровождается ятрогенным повреждением лучевого нерва . Кроме того, необходимость позиционирования нижней части конструкции выше ямки локтевого отростка

не позволяет увеличить длину участка имплантата взаимодействующего с коротким дистальным отломком и может быть причиной нарушения функции локтевого сустава. Разработанные альтернативные методики не позволяют решить эти проблемы одновременно.

При переломах верхней трети диафиза плечевой кости традиционно применяется остеосинтез пластинами с угловой стабильностью. Однако сейчас все более популярным становится внутрикостный остеосинтез стержнями с блокированием винтами. Отсутствие сравнительных исследований эффективности применения этих методик при переломах верхней трети диафиза плечевой кости затрудняет решение проблемы выбора конкретной технологии фиксации.

Цель исследования: улучшение результатов внутреннего остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости путем уточнения показаний к применению различных типов конструкций и выработка новой технологии остеосинтеза пластинами, моделированными с учетом хирургической анатомии плечевой кости.

1. Изучить результаты и осложнения внутреннего остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости.

2. Провести сравнительный анализ результатов и осложнений остеосинтеза закрытых переломов диафиза плечевой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами.

3. Провести сравнительный анализ результатов остеосинтеза закрытых переломов верхней трети диафиза плечевой кости пластинами с угловой стабильностью и стержнями с блокированием винтами.

4. Усовершенствовать конструкцию и технологию накостной фиксации переломов нижней трети диафиза плечевой кости и провести ее клиническую апробацию.

5. Выполнить сравнительный анализ частоты осложнений при стандартном и усовершенствованном накостном остеосинтезе закрытых диафизарных переломов нижней трети плечевой кости.

• Разработана новая пластина и технология накостного остеосинтеза переломов нижней трети диафиза плечевой кости, позволяющая улучшить результаты остеосинтеза и уменьшить риск возникновения осложнений при оперативном лечении таких переломов.

• Проведен сравнительный анализ результатов и осложнений остеосинтеза переломов верхней трети диафиза плечевой кости пластинами с угловой стабильностью и стержнями с блокированием винтами, что позволяет

улучшить результаты оперативного лечения данных переломов путем обоснованного выбора пластин с угловой стабильностью. • Проведен сравнительный анализ результатов и осложнений внутрикостного остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости, при этом достоверных различий между остеосинтезом стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами при переломах диафиза плеча А и В типов по АО/АБ1Р не получено.

Обоснована целесообразность выбора пластин с угловой стабильностью для остеосинтеза переломов верхней трети диафиза плечевой кости.

Предложена методика и пластина для накостного остеосинтеза, позволяющие получить хорошие результаты и существенно уменьшить риск возникновения осложнений при оперативном лечении переломов нижней трети диафиза плечевой кости в специализированных травматологических отделениях.

Публикации и внедрения

По теме диссертации опубликовано 9 работ в отечественных журналах и сборниках научных трудов. На разработанную пластину получен патент на полезную модель № 110963 от 10 декабря 2011г.

Результаты исследования внедрены в практику 4, 7, 12, 14 травматологических отделений МУЗ БСМП им. Н.В. Соловьева, травматологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

Апробация диссертационной работы

Результаты работы доложены на заседаниях межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского научно-практического общества травматологов-ортопедов — 6 докладов и демонстраций (заседания № 379, 381, 397, 405, 412, 424). Материалы исследования освещены в трудах IX съезда травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы (251 работа), включающего 88 работ отечественных и 163 зарубежных авторов, иллюстрирована 20 рисунками и 18 таблицами, также имеется приложение.

Материалы и методы исследования

Материалом к атомическому экспериментальному исследованию послужили 5 плечевых костей лиц остро умерших в возрасте от 35 до 59 лет, не имеющих признаков травм и заболеваний костей верхних конечностей.

При изучении плечевых костей выполняли их рентгенографию в двух стандартных проекциях с расстояния 120 сантиметров и рентгеновскую компьютерную томографию на 11 уровнях. Всего получено изображение 55 поперечных сечений. На основе рентгенографии и томографии плечевых костей был выполнен трехмерный анализ, технология и итоги которого описаны в результатах исследования.

Клиническая часть работы основана на результатах 157 операций остеосинтеза у 156 пациентов, 1 из которых имел повреждения обеих плечевых костей. Мужчин было 97, женщин — 59. Возраст пациентов составил от 15 до 60 лет. Отдаленные результаты были изучены у 121 пациента со 122 переломами плечевых костей (77,7%). При отборе пациентов для нашего исследования были введены следующие ограничения: пациенты старше 60 лет; открытые переломы; диафизарные переломы с распространением на проксимальный отдел плечевой кости; пациенты с поздними сроками операции, наличием признаков уже костного сращения; предшествующие травмы или сопутствующие патологические состояния, приведшие к нарушению функции верхней конечности; явные нарушения технологии остеосинтеза; повторные травмы в послеоперационном периоде; пациенты, которым выполнен остеосинтез конструкциями малых серий.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Распределение больных по полу и возрасту_

Возраст Число больных % %

Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего

15-20 13 4 17 8,3% 2,6% 10,9%

21-30 31 13 44 19,9% 8,3% 28,2%

31-40 24 12 36 15,4% 7,7% 23,1%

41-50 16 17 33 10,3% 10,9% 21,2%

51-60 13 13 26 8,3% 8,3% 16,6%

Всего 97 59 156 62,2% 37,8% 100%

На момент получения травмы работали 117 пациентов (75%).

У 14 (8,9%) пациентов имели место сопутствующие повреждения.

В 18 наблюдениях (11,5%) переломы были осложнены повреждением лучевого нерва.

По AO/ASIF переломы классифицировали следующим образом: AI — 45, А2 — 22, A3 -29, В1 — 30, В2 — 8, ВЗ — 1, С1 — 10, С2 — 2, СЗ — 10. Таким образом, с учетом наличия у одного пациента травмы обеих плечевых костей, всего переломов было 157. Из них в верхней трети локализовались 38

переломов, в средней трети — 59, в нижней трети — 58, в верхней и нижней трети -1, в верхней и средней трети — 1.

Накостный остеосинтез выполнен в 60 наблюдениях (38,2%), внутрикостный — в 97 (61,8%): стержнями прямоугольного поперечного сечения — 42 (26,8%), стержнями с блокированием винтами — 55 (35%). Распределение пациентов по методике остеосинтеза и уровню перелома представлено в таблице 2.

Распределение пациентов по методике остеосинтеза и уровню перелома

Методика остеосинтеза Уровень перелома Всего

Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Два уровня

Накостный остеосинтез 16 7 37 60

Остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения 7 25 9 1 42

Остеосинтез стержнями с блокированием винтами 15 27 12 1 55

В 91 наблюдении интраоперационно применяли открытую репозицию, в 44 — полуоткрытую (под контролем пальца), у 22 — закрытую. Ревизия лучевого нерва по поводу его первичного повреждения сделана у 4 пациентов. Выделение и перемещение неповрежденного лучевого нерва в ходе операции осуществлялось у 20 пациентов. BIO случаях операция была произведена в первые сутки после травмы, в 147 — в сроки от 3 до 40 дней.

Отдаленные результаты лечения изучены в период от 1 года до 8 лет.

Для оценки исходов лечения использовали 100-балльную систему Constant-Murley, основанную на ряде клинических параметров. Параметры в

данной системе выбраны по их функциональной обоснованности (табл. 3).

_Группы параметров системы оценки Со^аШ-МиНеу__

Группы параметров Максимум баллов

Ежедневная активность 20

Объем движений 40

Полученные при обследовании пациента баллы суммируются. Сумму баллов 91 — 100 трактуют как отличный результат, 81 — 90 — хороший, 71 — 80 — удовлетворительный, 61 — 70 — достаточный, 60 и менее — плохой.

Статистический анализ клинического материала был произведен с предварительной оценкой вида распределения в выборках W-тестом Шапиро-Уилка, сравнением независимых групп по количественным признакам с помощью t-критерия Стьюдента или U-теста Манна-Уитни (Mann-Whitney). Анализ таблиц сопряженности проведен с использованием критерия хи-квадрат (х2).

Результаты исследования Внутрикостный остеосинтез закрытых переломов диафиза

Остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения

42 пациентам с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости был выполнен остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения. Отдаленные результаты изучены у 33 (78,6%). Инфекционных осложнений, нарушений консолидации, укорочений плеча, ротационных смещений более 10° и угловых деформаций более 15° не было. В одном наблюдении из 42 (2,4%) отмечено ятрогенное повреждение лучевого нерва при закрытом остеосинтезе. При этом регресс неврологической симптоматики в условиях консервативного лечения произошел в течение 4 недель после остеосинтеза. У троих имел место субакромиальный импиджмент-синдром, из них у двоих переломы локализовались в верхней трети диафиза плеча.

Результаты остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения закрытых переломов диафиза плечевой кости распределились следующим образом: отличные — 19 (57,6%), хорошие — 8 (24,2%), удовлетворительные- 3(9,1%), достаточные- 3 (9,1%). При этом значения результатов колебались от 61 до 100, составляя в среднем — 89,2 ± 3,6 (р

Результаты остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения закрытых переломов диафиза плечевой кости только А и В типов были следующими: отличные — 18 (56,2%), хорошие — 8 (25%), удовлетворительные — 3 (9,4%), достаточные — 3 (9,4%). При этом среднее значение результатов остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения закрытых переломов диафиза плечевой кости только А и В типов составило 89,1 ± 3,7 (р

Результаты остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения при переломах верхней трети диафиза плечевой кости распределились следующим образом: 2 — хорошие (40%), 2 -удовлетворительные (40%), 1 — достаточный (20%). Значения результатов колебались от 66 до 89, составляя в среднем — 79,0 ± 7,4 (р

Результаты остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения при переломах средней трети диафиза плечевой кости были следующими: отличные — 14 (70%), хорошие — 4 (20%), удовлетворительные

— 1 (5%), достаточные — 1 (5%). Значения результатов колебались от 63 до 100, составляя в среднем 91,8 ± 3,7 (р

Результаты остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения при переломах нижней трети диафиза плечевой кости распределились следующим образом: отличные — 4 (57,1%), хорошие — 2 (28,6%), достаточные — 1 (14,3%). Значения результатов колебались от 61 до 100, составляя в среднем — 88,4 ± 10,4 (р

Статистический анализ результатов остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения закрытых переломов верхней трети диафиза плеча и результатов остеосинтеза данными конструкциями закрытых переломов средней и нижней третей диафиза плеча показал, что результаты остеосинтеза повреждений верхней трети достоверно хуже (критерий Стьюдента — 2,5, р

Остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости стержнями с блокированием винтами

55 пациентам с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости, находившимся под нашим наблюдением, был выполнен остеосинтез стержнями с блокированием винтами. Отдаленные результаты изучены у 44 (80%). Инфекционных осложнений, укорочений плеча, ротационных смещений более 10° и угловых деформаций более 15° не было. У двоих (4,6%) выявлено несращение в условиях статической фиксации, из них у одного перелом локализовался в верхней трети диафиза плеча. В одном наблюдении (2,3%) при переломе также верхней трети диафиза плеча имела место несостоятельность фиксации, потребовавшая реостеосинтеза с костной аутопластикой. У одного из 55 пациентов (1,8%) выявлено ятрогенное повреждение лучевого нерва. Через 5 дней после остеосинтеза у данного пациента выполнено удаление дистального блокирующего винта, конфликтовавшего с лучевым нервом. В течение 8 недель отмечен регресс неврологической симптоматики. Субакромиальный импиджмент-синдром имел место у троих, причем у одного из них перелом локализовался в верхней трети диафиза плеча. У одного наблюдалась миграция дистального блокирующего винта, не повлиявшая на конечный результат.

Результаты остеосинтеза стержнями с блокированием винтами закрытых переломов диафиза плечевой кости распределились следующим образом: отличные — 14 (31,8%), хорошие — 18 (40,9%), удовлетворительные

— 6 (13,6%), достаточные — 4 (9,1%), плохие — 2 (4,6%). При этом значения результатов колебались от 41 до 100, составляя в среднем — 83,7 ± 3,9 (р

Результаты остеосинтеза стержнями с блокированием винтами закрытых переломов диафиза плечевой кости только А и В типов были следующими: отличные — 11 (32,4%), хорошие — 14 (41,2%),

удовлетворительные — 4 (11,8%), достаточные — 3 (8,8%), плохие — 2 (5,8%). При этом среднее значение результатов остеосинтеза стержнями с блокированием винтами закрытых переломов диафиза плечевой кости только А и В типов составило 83,3 ± 4,8 (р

Исходы остеосинтеза закрытых переломов верхней трети диафиза плечевой кости стержнями с блокированием винтами распределились следующим образом: 4 (30,8%) — отличные, 2 (15,4%) — хорошие, 4 (30,8%) — удовлетворительные, 2 (15,4%) — достаточные, 1 (7,6%) — плохие. Значения результатов колебались от 44 до 96, составляя в среднем 79,1 ± 8,3 (р

Исходы остеосинтеза закрытых переломов средней трети диафиза плечевой кости стержнями с блокированием винтами были следующими: отличные — 8 (38,1%), хорошие — 9 (42,8%), удовлетворительные — 2 (9,5%), достаточные — 1 (4,8%), плохие — 1 (4,8%). Значения результатов колебались от 41 до 100, составляя в среднем — 86 ± 5,5 (р

Исходы остеосинтеза закрытых переломов нижней трети диафиза плечевой кости стержнями с блокированием винтами распределились следующим образом: отличные — 2 (22,2%), хорошие — 6 (66,7%), достаточные — 1 (11,1%). Значения результатов колебались от 61 до 100, составляя в среднем 84,9 ± 7,06 (р

Статистический анализ осложнений и результатов остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости А и В типов стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами показал следующее:

1) различие уровня осложнений при остеосинтезе стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами закрытых диафизарных переломов плеча А и В типов статистически недостоверно (критерий Стьюдента — 0,1, р

2) различие результатов остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами закрытых диафизарных переломов плеча А и В типов также статистически недостоверно (критерий Стьюдента — 1,9, р

Накостный остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости Экспериментальное анатомическое исследование

На основе рентгенограмм в стандартных проекциях и томограмм плечевых костей выполнен трехмерный анализ формы пластин, взаимодействующих с латеральной колонной плечевой кости дистально (снаружи от ямки локтевого отростка) и с медиальной поверхностью кости проксимально вне проекции лучевого нерва. В качестве примера приводим наблюдение № 1А. На рис.1 модели «плечевая кость-имплантат» построена центральная продольная ось (ОО) участка пластины, расположенного между уровнями поперечных сечений (томограмм) II и III.

На рис.2 поперечные сечения (I,II,III,IV,V,VI на рис. 1) рассматриваемой модели кость-пластина изображены в плоскости перпендикулярной оси ОО в системах координат, для которых ось ОО является центром (I,II,III,IV,V,VI на рис. 2). Путем совмещения центров четырех систем координат (1,11,III,VI на рис. 2) показано взаимное расположение поперечных сечений пластины (рис. 3).

Графические построения на рис. 1, рис. 2, рис. 3 демонстрируют наличие промежуточного прямого нескрученного участка пластины (участок между уровнями II и III на рис. 1), скручивание нижней и верхней частей пластины в противоположные стороны (углы а и а на рис. 3), изгибы нижней и верхней частей конструкции в направлении ее контактной поверхности (величины А и В на рис. 3). При этом наблюдается адекватное взаимодействие пластины и плечевой кости (сечения I,II,III,IV,V,VI на рис. 2).

Рис. 1. Левая плечевая кость во взаимодействии с модифицированной пластиной — вид сзади (а) и снутри (б). Пунктиром показана проекция лучевого нерва. I,II,III,IV,V,VI — уровни поперечных сечений. ОО -центральная продольная ось участка пластины, расположенного между уровнями поперечных сечений (томограмм) II и III.

Рис. 2. Поперечные сечения (1,11,III,IV,V,VI) модели плечевая кость-пластина на рис.1, изображенные в плоскости перпендикулярной оси ОО в системах координат, для которых ось ОО является центром.

Рис.3. Взаимное расположение поперечных сечений модифицированной пластины. О — центр системы координат. 1,11,III,VI -поперечные сечения пластины, а и а — углы скручивание нижней и верхней частей пластины в противоположные стороны. А и В — величины изгибов нижней и верхней частей пластины в направлении ее контактной поверхности.

Таким образом, предложенная форма пластины позволяет избежать ее конфликта с лучевым нервом (показан пунктиром на рис. 1), использовать наружную колонну плечевой кости для улучшения качества фиксации.

На разработанную пластину получен патент на полезную модель № 110963 от 10 декабря 2011г.

Накостный остеосинтез закрытых переломов верхней трети диафиза плечевой кости

У 16 пациентов с закрытыми диафизарными переломами верхней трети плечевой кости был выполнен накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью. Отдаленные результаты были изучены у 11 пациентов (68,8%). Инфекционных осложнений, нарушения консолидации, укорочений плеча, ротационных смещений более 10° не было. В одном наблюдении имела место варусная деформация 15°, не приведшая к существенному нарушению функции. У одной пациентки определялось существенное ограничение движений в плечевом суставе: сгибание — 100°, отведение — 110°.

Результаты лечения в данной группе были следующими: отличные — 6 (54,5%), хорошие — 4 (36,4%), удовлетворительные — 1 (9,1%). Значения результатов колебались от 79 до 100, составляя в среднем 92,2 ± 3,9 (р

Статистический анализ результатов оперативного лечения закрытых переломов верхней трети диафиза плечевой кости с применением пластин с угловой стабильностью и стержней с блокированием винтами показал, что результаты лечения достоверно лучше при остеосинтезе пластинами с угловой стабильностью (критерий Стьюдента — 2,6, р

Накостный остеосинтез закрытых переломов средней трети диафиза плечевой кости

У 7 пациентов с закрытыми диафизарными переломами средней трети плечевой кости был выполнен накостный остеосинтез. Отдаленные результаты были изучены 3 пациентов (42,8%). Инфекционных осложнений, нарушений консолидации, укорочений и деформаций не было. Ятрогенное повреждение лучевого нерва имело место в двух случаях из 7 (28,6%). У всех результат был отличный. Оценка результатов колебалась от 92 до 97, составив в среднем 94,7 ± 2,8 (р

Накостный остеосинтез закрытых переломов нижней трети диафиза плечевой кости

У 36 пациентов с 37 диафизарными переломами нижней трети плечевой кости был выполнен накостный остеосинтез. Все больные были разделены на 4 клинические группы:

1) с неосложненными переломами, прооперированными по традиционной методике с позиционированием пластины по задней поверхности плечевой кости вдоль ее оси — 17 пациентов;

2) с осложненными переломами, прооперированными по традиционной методике с позиционированием пластины по задней поверхности плечевой кости вдоль ее оси — 2 пациента;

3) с неосложненными переломами, прооперированными блокированными компрессионными дистальными медиальными пластинами для плечевой кости (LCP Metaphyseal Plate 3.5 for distal medial humerus) — 3 пациента;

4) с неосложненными переломами, прооперированными модифицированными пластинами по усовершенствованной технологии — 14 пациентов с 15 переломами.

В первой группе отдаленные результаты изучены у 13 пациентов (76,5%). Имели место следующие осложнения: 2 (11, 8%) — глубокое нагноение, 3 (17,6%) — ятрогенное повреждение лучевого нерва после его выделения и транспозиции, 1 (5,9%) — несостоятельность остеосинтеза. Результаты лечения в данной группе распределились следующим образом: отличные — 8 (61,5 %), хорошие — 2 (15,4 %), удовлетворительные — 1(7,7

%), достаточные — 1(7,7 %), плохие — 1(7,7 %). Значения результатов колебались от 52 до 100, составляя в среднем — 87,2 ± 8,1 (р

Во второй группе отдаленные результаты изучены у обоих пациентов. Инфекционных осложнений, нарушения консолидации, укорочений, деформаций не было. Регресс неврологической симптоматики произошел через 6 и 12 месяцев. Результаты были отличные — 93 и 97 баллов. Средняя оценка результата — 95 ± 3,9 (р

В третьей группе отдаленные результаты изучены у всех пациентов. Инфекционных осложнений, нарушения консолидации, укорочений, деформаций не было. В одном наблюдении имело место ятрогенное повреждение локтевого нерва, купированное в условиях консервативного лечения в течение 8 месяцев. У двоих достигнут отличный результат лечения, у одного — хороший. Значения результатов были 89, 94, 100, средняя оценка — 94,3 ± 6,2 (р

Технология модифицированного остеосинтеза диафизарных переломов нижней трети плечевой кости

Предварительное моделирование узких прямых пластин осуществляли на этапе предоперационной подготовки на основе стандартных рентгенограмм плеча.

На операционном столе пациента укладывали на живот, поврежденное плечо отводили и размещали на подставке. Кожный разрез производили от середины заднего края дельтовидной мышцы до локтевого отростка. Рассекали подкожную жировую клетчатку, поверхностную и собственную фасции плеча. В проксимальной части доступа определяли длинную и латеральную головки трехглавой мышцы плеча и разделяли их тупо в дистальном направлении. В глубине образовавшегося промежутка верифицировали лучевой нерв с сопутствующими сосудами. Мобилизацию и транспозицию лучевого нерва не производили, но его положение контролировали визуально при выполнении репозиции и остеосинтеза. Доступ к перелому осуществляли путем рассечения сухожилия трехглавой мышцы плеча и нижней части ее медиальной головки. Выполняли непрямое сопоставление отломков, фиксировали их репозиционным зажимом, вводили межфрагментарный винт или винты. При необходимости выполняли интраоперационное домоделирование пластины. Для позиционирования проксимального конца пластины формировали окно в верхней части медиальной головки трехглавой мышцы плеча и рассекали на этом уровне медиальную межмышечную перегородку. Фиксировали пластину в области латеральной колонны плечевой кости дистально (снаружи от ямки локтевого отростка) и к заднемедиальной поверхности кости проксимально. После завершения остеосинтеза вводили дренаж и послойно зашивали рану.

Отдаленные результаты применения описанной технологии изучены у 12 пациентов с 13 переломами (81,3%). Инфекционных осложнений, нарушения консолидации, несостоятельности остеосинтеза, ятрогенных

повреждений лучевого нерва, укорочений, деформаций не было. У десяти (76,9%) результаты оценены как отличные, у трех (23,1%) — хорошие. Неудовлетворительных и плохих результатов не получено. Значения результатов колебались от 82 до 100, составив в среднем — 95,2 ±3,1 (р

Проведен сравнительный анализ осложнений остеосинтеза в первой и четвертой группах. Статистическая обработка результатов показала, что применение модифицированной методики накостного остеосинтеза диафизарных переломов нижней трети плечевой кости сопровождается существенно меньшим риском развития осложнений, чем использование традиционных методик (критерий Стьюдента — 2,7, р

Примером накостного остеосинтеза по модифицированной технологии при винтообразном переломе нижней трети плеча является следующее клиническое наблюдение.

Пациент Н., 25 лет (мед. карта № 1644), пожарный, 21.01.2010г., сбит автомобилем, получил закрытый неосложненный винтообразный оскольчатый (В1 тип по АО/ЛБИ1) перелом нижней трети правой плечевой кости (рис. 4а). Первичную лечебную иммобилизацию производили с помощью демпферированного скелетного вытяжения за локтевой отросток. Через 10 дней выполнен остеосинтез правой плечевой кости узкой прямой блокированной пластиной и винтами по модифицированной технологии (рис. 46).

Рис. 4. Рентгенограммы пациента Н., 25 лет (мед. карта № 1644): а — до операции; б — после остеосинтеза.

Рис. 5. Рентгенограммы пациента Н., 25 лет (мед. карта № 1644) через 8 недель после остеосинтеза — сращение.

Послеоперационное течение было неосложненным. Функция верхней конечности восстановилась в течение 8 недель. На контрольных рентгенограммах через 8 недель — сращение (рис. 5). Был осмотрен через 12 | месяцев — результат лечения отличный (100 баллов).

1. Внутрикостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости — малотравматичный способ оперативного лечения, сопровождающийся низким риском инфекционных осложнений и ятрогенных повреждений лучевого нерва.

2. Достоверных различий по уровню осложнений и результатам остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости А и В типов при использовании стержней прямоугольного поперечного сечения и блокированных стержней не получено.

3. Результаты остеосинтеза диафизарных переломов верхней трети плечевой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения хуже результатов остеосинтеза данными конструкциями диафизарных переломов средней и нижней третей этой кости.

4. Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью при закрытых переломах верхней трети диафиза плечевой кости дает лучшие результаты в сравнении с остеосинтезом стержнями с блокированием винтами.

5. Пластина для остеосинтеза низких переломов диафиза плечевой кости, размещаемая на латеральной колонне кости дистально (снаружи от ямки локтевого отростка) и на медиальной поверхности кости проксимально вне проекции лучевого нерва, должна содержать промежуточный прямой нескрученный участок, а также скрученные в противоположные стороны и изогнутые в направлении контактной поверхности конструкции дистальный и проксимальный участки.

6. Применение методики усовершенствованного накостного остеосинтеза при переломах нижней трети диафиза плечевой кости сопровождается существенно меньшим риском возникновения осложнений в сравнении с традиционной технологией накостной фиксации.

7. Все результаты усовершенствованного накостного остеосинтеза переломов нижней трети диафиза плечевой кости были отличные и хорошие.

Список работ по теме диссертации

1. Рыжкин A.A., Сикмашвили P.C. Новая технология накостной фиксации плечевой кости // «Актуальные вопросы медицинской науки». Сборник научных трудов студентов и молодых ученых Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. — Ярославль -2010. — С.241.

2. Рыжкин A.A., Сикмашвили P.C. Внутрикостный блокирующий остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости // «Актуальные вопросы медицинской науки». Сборник научных трудов студентов и молодых ученых Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. — Ярославль — 2010. — С.241-242.

3. Литвинов И.И., Рыжкин A.A. Внутрикостный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России. — Саратов. -2010. — Том 1. — С. 180.

4. Литвинов И.И., Рыжкин A.A. Накостный остеосинтез переломов нижней трети диафиза плечевой кости // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России. — Саратов. -2010. — Том 1. — С. 181.

5. Литвинов И.И., Рыжкин A.A. Устройство для остеосинтеза плечевой кости // Бюллетень «Изобретения и полезные модели». — 2011.-№ 34 (IV ч.). — Москва, С.1173.

6. Литвинов И.И., Ключевский В.В., Рыжкин A.A. Накостный остеосинтез переломов нижней трети диафиза плечевой кости // Травматология и ортопедия России. — Санкт-Петербург. — 2011. — №1 (59).-С. 117-120.

7. Литвинов И.И., Ключевский В.В., Рыжкин А.А. Накостный остеосинтез низких диафизарных переломов плечевой кости II Врач-аспирант. — 2011. — №6.2 (49). — С. 268-273.

8. Литвинов И.И., Ключевский В.В., Рыжкин А.А. Внутрикостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости // Врач-аспирант. — 2012. — №1.5 (50). — С. 651-657.

9. Литвинов И.И., Ключевский В.В., Рыжкин А.А. Внутренний остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости // Политравма. — 2012. — №2. — С. 23-27.

Рыжкин Александр Александрович (Россия) Внутренний остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости

Работа посвящена актуальному вопросу травматологии — внутреннему остеосинтезу закрытых диафизарных переломов плечевой кости. На сегодняшний день отсутствуют четкие рекомендации по выбору того или иного способа внутренней фиксации таких переломов.

На основании проведённого анатомического исследования предложена пластина и методика накостного остеосинтеза, позволяющие получить отличные и хорошие результаты, существенно уменьшить риск возникновения осложнений при оперативном лечении переломов нижней трети диафиза плечевой кости.

Обоснована целесообразность выбора пластин с угловой стабильностью для остеосинтеза переломов верхней трети диафиза плечевой кости.

Изучены результаты и осложнения внутрикостного остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости, при этом достоверных различий между остеосинтезом стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами при переломах диафиза плеча А и В типов по AO/ASIF не получено.

Ryzhkin Alexander (RUSSIA) Intramedullary osteosynthesis of closed diaphyseal fractures of the humerus

The work is devoted to the topical issue of traumatology — internal osteosynthesis of closed diaphyseal fractures of the humerus. There are no clear guidelines for choosing a particular method of internal fixation of fractures at present moment.

The plate and osteosynthesis technique were proposed on the basis of anatomical studies that allows to obtain excellent and good results, substantially reduce the risk of complications in the surgical treatment of fractures of the lower third of the humerus diaphysis.

The work defines grounds for plates selecting with angular stability for the fixation of fractures of the upper third of the humerus diaphysis.

The outcomes and complications of intraosseous osteosynthesis of closed diaphyseal fractures of the humerus were studied, and no significant differences between fixation rods of rectangular cross section and bars with locking screws for fractures of the diaphysis of the shoulder A and B types of AO / ASIF were found.

Отпечатано в ООО «Типография ПРЕМИУМ» ИНН 7604199021 150029, г.Ярославль, 1-я Забелицкая, д.ЗбА. Тираж 100 экз., заказ №1285

medical-diss.com

Прямой эфир конференции: ОРТОТЕРАПИЯ МЕЖВЕДОМСТВЕННОЕ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В КЛИНИЧЕСКОМ ОРТЕЗИРОВАНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

18-19 мая 2018г. в интерактивном конференц зале calcom.ru будет проводится прямая трансляция конференции: «Ортотерапия, межведомственное и междисциплинарное взаимодействие в клиническом ортезировании и реабилитации» Организаторы конференции: ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Г. А. Илизарова Минздрава России;ФГБУ НИДОИ им. Г. И. Турнера Минздрава России;ФГБУ ФНЦИ им Г. А. Альбрехта Минтруда России;МЦ Ортотерапия;ООО содействия развитию медицинской…

Лечение контрактуры Дюпюитрена у пациентов пожилого и старческого возраста.

Остеохондроз – терапия точно в цель

Высокая распространенность в популяции дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника, остеохондроза, определяет медицинскую и социальную значимость данной проблемы. Остеохондроз не заболевание и не диагноз, а естественный процесс изменения позвоночно-двигательного сегмента, который встречается у 100% людей и может нарушить функцию позвоночника. Это фон, на котором может развиться болевой синдром. В связи с технократизацией, компьютеризацией и гиподинамией, остеохондроз помолодел и рентгенологические признаки остеохондроза можно встретить…

Три патологии – одно решение, ортопедическая стелька с полужесткой пластиной под ППФС

В данной статье будет рассмотрены следующие состояния, в консервативном лечениикоторыхс хорошей эффективностью применяются ортезы ограничивающие движение в первом плюснефаланговом суставе (ППФС): 1. Тугоподвижный большой палец (Hallux rigidus); 2. Травмы плюсне-фалангового сустава большого пальца; 3. Триада Мортона (Mortons toe) Наиболее распространенным заболеванием является, конечно, Hallux rigidus.Так, рентгенографические признаки остеоартрита первого плюсно-фалангового сустава наблюдаются…

Одноразовый увлажнитель с подогревом дыхательной смеси для ИВЛ НМЕ-Booster

При искусственной вентиляции лёгких важно обеспечить увлажнение, обогрев и бактериальную фильтрацию вдыхаемой газовой смеси. Стандартным решением этой задачи является классический увлажнитель и тепловлагообменный фильтр-увлажнитель (искусственный нос). Однако из-за обильной конденсации влаги в дыхательном контуре стандартные увлажнители увеличивают риск инфицирования. Искусственный нос же не в состоянии полностью компенсировать потери тепла и влаги. Устройство для подогрева и увлажнения газовой смеси HME-Бустер…

Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки

Одновременное артроскопическое устранение повреждения HAGL и повреждения Банкарта.

В данном случае будет продемонстрировано лечение редко встречающегося сочетания разрыва Банкарта и повреждения HAGL (отрыв плечегленоидальных связок от плечевой кости).Мы считаем, что данное видео хорошо демонстрирует редкое сочетание разрыва Банкарта и повреждения HAGL, при этом нам встретился наименее распространённый тип HAGL разрыв нижних отделов капсулы сустава. Без диагностики и параллельного лечения обоих повреждений весьма вероятны повторные вывихи в плечелопаточном суставе. Будьте насторожены…

Злокачественная онкология костей — это не приговор!

03.05.2018 г. в отделении травматологии и ортопедии Оренбургской Областной клинической больницы проведена операция по онкологическому эндопротезированию коленного сустава с удалением злокачественной опухоли бедренной кости. Как комментирует заведующий отделением Андрей Аверьянов, оренбурженка 60-ти лет страдала онкологическим заболеванием. В ее лечении приняли участие специалисты разных клиник. Пациентка находилась под наблюдением специалистов Оренбургского областного клинического онкологического диспансера, где ей проведен…

AO Всебічна дитяча класифікація переломів довгих кісток (PCCF)

Опис:Ця AO Дитяча всебічна класифікація переломів довгих кісток була розроблена та затверджена AO Pediatric Classification Group у співпраці з AO Pediatric Expert Group під керівництвом проекту та методологічним керівництвом AO Clinical Investigation and Documentation. Він бувпрофінансований та затверджений AO Classification Supervisory Committee. До команди проекту входили наступні члени:Керівник проекту та медична координація: Тедді Слонґо (Берн, CH) Керівник проекту та методологічна підтримка: Лоран Аудіге (AOCID…

Muller AO класифікація переломів довгих кісток у дорослих

Опис:Універсальна класифікація переломів (УКП) була розроблена групою авторів під керівництвом Моріса Мюллера. Принципом УКП є визначення типу, групи і підгрупи перелому кожного сеґмента кістки з деталізацією пошкодження. Автор: Моріс Мюллер Переклад: лікар ортопед-травматолог Василь М. ШлемкоМісце видання: Швейцарія Видавництво: AO Foundation Формат: pdf (ориґінальна якість) Кількість сторінок: 10 Офіційний сайт: — діагноз, з яким ви можете лікуватися дуже довго і ніяк не вилікуватися

Остеохондроз — діагноз, з яким ви можете лікуватися дуже довго і ніяк не вилікуватися. Він твердо стоїть в списку разом з дисбактеріозом та вегето-судинною дистонією (ВСД) і є великим комерційним міфом сучасності. Пояснюємо що таке остеохондроз насправді: В міжнародній класифікації хвороб остеохондроз існує (https://bit.ly/2HKG96z), проте його специфіка суттєво відрізняється від того, як його трактують деякі лікарі в Україні. Це група рідкісних захворювань, що повязані з порушенням нормального…

Антиноцицептивный эффект хондропротекторов. Миф или реальность?

SASP-паттерн (senescence-associated secretory phenotype) и его роль в патогенезе остеохондроза. Современные исследования в области молекулярной биологии межпозвонкового диска существенно обогатили представления о механизмах его дегенерации и роли в патогенезе боли в спине. Показано, что процессы разрушения диска и формирования дискогенной и радикулярной боли в значительной степени зависят от процессов воспаления в самом диске. Особое внимание уделяется так называемому паттерну SASP (senescence-associated secretory…

Артроскопическое восстановление повреждения Банкарта.

Интраоперационная запись с трех точек съемки восстановления повреждения Банкарта, выполняемое артроскопическим методом.

Остеосинтез перелома дистального метаэпифиза лучевой кости.

Нейрохирургия в межрайонном центре. Тобольск.

Быстрая и простая технология индивидуального ортезирования стопы

Уважаемые коллеги, хотим познакомить Вас с технологией индивидуального ортезирования стопы от компании Орто.Ник. По распространённой в России методике термоформовки по стопе пациента, валик Зейца формируется непосредственно из каркаса заготовки с помощью подложенного под каркас жесткого валика. Минусом этого решения является твердость полученного валика, и в то же время, частая необходимость его подформовывания спустя несколько месяцев эксплуатации изделия. Мы предлагаем использовать более мягкие материалы для валиков…

Операция Банкарта открытым способом для лечения передней нестабильности лопаточно-плечевого сустава.

Видео нагладно демонстрирует ход операции по укреплению передней стенки капсулы плечевого сустава открытым способом. Ссылкка на первоисточник:https://www.youtube.com/watch?v=QrXsXM1ObRE Перевод Алексей Данилов Озвучивание Денис Туголуков

Остеосинтез перелома головчатого возвышения плечевой кости

Особенности укорачивающих операций при лечении инфицированных дефектов большеберцовой кости

А. А. Артемьев, П. А. Иванов, И. Г. Мариничева, И. А. Сысоев, В. В. Плетнев, А. Е. Мадер Особенности укорачивающих операций при лечении инфицированных дефектов большеберцовой кости //Вопросы реконструктивной и пластической хирургии № 3 (54) сентябрь, 2015, С.5-12 Работа посвящена одной из наиболее сложных проблем ортопедии лечению инфицированных дефектов большеберцовой кости. Это состояние является следствием тяжелых переломов костей голени и неудачных операций. Авторы делятся опытом…

Клинический случай хирургического лечения спондилогенной цервикальной миелопатии. (Cervical spine degenerative disease and cervical stenosis. Clinical case).

Интересный клинический случай о дегенеративных заболеваниях позвоночника. В данном разделе будет представлен вариант хирургического лечения ☝Ламинопластика шейного отдела позвоночника. По данным Минсоцразвития РФ: в нозологической структуре первичной инвалидности, вследствие заболевания позвоночника ТРЕТЬЕ место занимает больные с миелопатией вследствие дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника…

Сосудистая хирургия в травматологии и ортопедии

Остеохондроз в 21 веке

Согласно современным представлениям, межпозвонковый остеохондрозрассматривается как разновидность остеоартрита и представляет собой естественныйдегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковом диске и фасеточных суставахпозвоночника с нарушением катаболических и анаболических процессов в матриксехряща. Изменения в хрящевой ткани позвоночника могут являться фоном для развитияболевого синдрома, который в дальнейшем негативно сказывается на качестве жизнипациентов. Согласно статистике, почти у каждого пятого больного, имеющего оструюболь в спине, высока…

Первичная стабилизация таза у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.

Реконструкция передней крестообразной связки

Аппараты ЭХВЧ BOWA

Электрохирургические высокочастотные системы применяются в урологии, гинекологии, травматологии, гастроэнтерологии, общей, детской, торакальной хирургии, других областях медицины. Принцип работы аппаратов ЭХВЧ основан на воздействии электрического тока на внутриклеточную жидкость. Они используются для: рассечения тканей и органов; удаления новообразований; иссечения рубцов, невусов; остановки кровотечений; механического соединения, сваривания сосудов и тканей.Благодаря высокочастотному току рассечение и коагулирование мелких сосудов проводится одним движением,…

Артроскопия тазобедренного сустава без рентгенологического контроля.

Интраоперационный анализ ревизионных операций при несостоятельности трансплантата передней крестообразной связки (ПКС)

Произведен анализ основных причин ревизионных вмешательств при пластики ПКС. Предложены варианты хирургического решения данной проблемы.

Высокотехнологичная реабилитация пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата посредством СРМ-терапии

Травмы опорно-двигательного аппарата встречаются довольно часто и сопровождаются длительной нетрудоспособностью, зачастую приводя к инвалидности. Это наносит значительный экономический ущерб обществу и ухудшает качество жизни населения. Поэтому становится понятна роль и значение восстановления после травм. Своевременно проведенный комплекс реабилитации позволяет улучшить клинико-функциональную картину лечения, сократить сроки временной нетрудоспособности, предотвратить…

К вопросу о подготовке иллюстраций в публикациях травматолого-ортопедического профиля.

П.А. Иванов, А.В. Неведров, В.О. Каленский, В.Б. Бондарев, Н.Н. Заднепровский ГБУЗ города Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы, Москва РФ Подготовке качественных иллюстраций для научных публикаций в травматологии и ор- топедии уделяется недостаточное внимание. Проведенный анализ качества 1221 фото- графии в трех профильных журналах показал, что большинство изображений пациентов сделаны на плохом фоне, в кадре…

УЗИ коленного сустава — демонстрация на пациенте

Ознакомительное видео, как стартовая демонстрация возможности УЗИ диагностики коленного сустава. В последнее время этот инструмент все более востребован для практикующего травматолога-ортопеда не только как скрининг, но и как метод окончатльной диагностики.

Эндоскопическое удаление грыжи позвоночника

В данном видео демонстрируется эндоскопическое удаление грыжи позвоночника трансформинальным доступом с использованием методики SPINE TIP.Трансфораминальный доступ может использоваться для лечения медианных и парамедианных грыж позвоночных дисков выше люмбосакрального сегмента с использованием описанного метода. Если подвздошный гребень выше уровня корешка L4, разместить иглу с необходимой точностью невозможно без использования бора или ручных фрез. Целевой точкой является задняя пятая часть диска в срединной плоскости. Место введения…

Контактная эндоскопия с применением видеосистемы IMAGE1 S

Предоставленный видеоролик демонстрирует преимущества контактной эндоскопии в сочетании с системой IMAGE1 S. Пациенты с рецидивирующим папилломатозом после неоднократных вмешательств в анамнезе. При прямой ларингоскопии при КЭ в сочетании с различными режимами платформы IMAGE1 S обнаружены начальные проявления папилломатоза, которые не визуализировалось при стандартном осмотре, что позволило впоследствии провести более расширенное оперативное вмешательство.

Вертельные переломы. Аугментация – универсальное решение проблемы?

А.А. Волна (Москва)школа Избранные вопросы лечения около и внутрисуставных переломовВолгоград, 15 декабря 2017 года

Современный взгляд специалистов смежных областей на проблему дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника

Болезни костно-мышечной системы, отнесенные в XIII класс МКБ, во всем мире рассматриваются в качестве наиболее распространенной и проблемной патологии. Остеоартроз коррелирует с возрастом и массой тела человека и у лиц, старше 45 лет достигает значительного показателя, составляющего 7-18.5% в разных странах. Значительную лепту в пропорцию молодых остеоартрозов вносят такие факторы, как снижение двигательной активности или, напротив, экстремальные виды…

Инновации в хирургии

Прямая угроза жизни при острых кровотечениях требует быстрых организационных, диагностических и лечебных мер, направленных в первую очередь на остановку кровотечения, предупреждение геморрагического шока и восполнение кровопотери. Главным в этой ситуации является сохранение жизни больному. Использование биологических факторов является наиболее щадящим методом достижения гемостаза, т.к. они не только не приводят к дополнительной травматизации тканей и органов (в отличие от методов физического гемостаза), но и стимулируют репаративные процессы, способствуя…

Медицинское оборудование б/у

Этот раздел для тех, кто стремится выгодно продать или купить бу медицинское оборудование. Сюда, в отличие от общедоступных сайтов объявлений, приходят исключительно профессионалы из сферы медицины. Это сокращает время на поиски подходящей техники. Тем, кто ищет оборудование по доступным ценам, предлагаем более 200 позиций по разным направлениям, от диагностики до хирургии. Тем, кто планирует продать технику, даем возможность оперативно и бесплатно публиковать объявления и находить покупателей в короткие сроки. В каталоге медтехника для диагностики…

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКЕ В РАННЕЙ ФАЗЕ ОСТРОГО НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ПАНКРЕАТИТА

Брестская областная больница 1, г. Брест, Гродненский государственный медицинский университет 2, г. Гродно, Управление Государственного комитета судебных экспертиз Республики Беларусь по Брестской области 3, г. Брест, Республика Беларусь Цель. Изучить характер патоморфологических изменений в забрюшинной клетчатке в ранней фазе острого некротизирующего панкреатита. Материал и методы. В статье представлены результаты гистологического исследования биоптатов забрюшинной клетчатки…

Остеосинтез застарелого перелома дистального метаэпифиза лучевой кости с костной пластикой. Подготовка к артродезу.

В представленом видео техника выполнения операции по костной пластики трансплантатами правильной формы с упором на подготовку зоны реципиента.

Анализ отдаленных результатов выживаемости имплантатов после проведения открытого синус — лифтинга.

Руслан ХатитРосс-ДентОткрытый синус — лифтинг 6 марта 2018 г. Анализ отдаленных результатов выживаемости имплантатов после проведения открытого синус — лифтинга. В исследование были включены клинические случаи двухэтапной методики, без послеоперационных инфекционных осложнений. В качестве наполнителя использовался ксеногенный и синтетический материал. Установка имплантатов проводилась через 6 месяцев после проведённого открытого синус -лифтинга. Задача анализа:-Оценка изменений…

Послеоперационная консервативная терапия гонартроза

Представляем вашему вниманию запись трансляции лекции Послеоперационная консервативная терапия гонартроза. Лекция посвящена современным подходам диагностики, терапии остеоартроза коленного сустава. Лекцию читает Ахпашев Александр Анатольевич доцент кафедры травматологии и ортопедии Российского универститета дружбы народов. Иностранный член Французского Общества Артроскопии SFA. Член Международного Общества Ортопедической Хирургии и Травматологии SICOT. Член Российского артроскопического общества.

Вертельные переломы: основная хирургическая техника, а также полезные приемы и ненавязчивые cоветы

Обзорная лекцияпосвящена хирургическому лечению вертельных переломов. Приведены практические рекомендации по устранению деформаций и корректному расположению конструкций.

calcaneus.ru

Видео доклад: оскольчатые диафизарные переломы плеча. А.А. Волна (Москва

I Научно-практическая конференция «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ.

ДОСТИЖЕНИЯ. ПЕРСПЕКТИВЫ». Программа, материалы конференции, каталог

участников выставки. 25—26 февраля 2013 г., Москва.

© Коллектив авторов, 2013

Первой научно-практической конференции

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ. ДОСТИЖЕНИЯ. ПЕРСПЕКТИВЫ»

25 февраля 2013 года

9:00—10:00 Регистрация участников Большой конференц-зал 10:00—10:30 Большой конференц-зал ПЛЕНАРНОЕ ЗАСЕДАНИЕ Председатель:

А. И. Хрипун, заместитель руководителя Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор Открытие конференции. Приветствие участникам конференции 1. А. И. Хрипун, заместитель руководителя Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор 10 мин.

2. С. П. Миронов, директор ФГБУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова, академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор 5 мин.

3. Н. В. Загородний, главный травматолог-ортопед Департамента здравоохранения города Москвы, руководитель клиники эндопротезирования ФГБУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова, д.м.н., профессор 5 мин.

10:30—11:15 Большой конференц-зал Лекция В. Вечей (Австрия, SICOT) Повреждение костей таза 11:15—11:45 перерыв 11:45—15:30 Большой конференц-зал Секция ТРАВМА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Председатели:

А.Ф. Лазарев, профессор, Москва А. В. Скороглядов, профессор, Москва А. А. Волна, доцент, Москва В. Вечей, профессор, Австрия К. В. Лядов, член-корр. РАМН, профессор, Москва 11:45—12:00 Остеосинтез шейки бедренной кости у пожилых А. Ф. Лазарев, Э. И. Солод, М. Г. Какабадзе, Москва Программа 12:00—12:10 Опыт лечения внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с применением артроскопических методик А. А. Керимов, Москва 12:10—12:20 Лечение и профилактика переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста В. И. Зоря, Д. Н. Карчебный, Н. Н. Карчебный, Москва 12:20—12:30 Оптимизация хирургического лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального отдела большеберцовой кости С. М. Кутепов, Е. А. Волокитина, М. В. Гилев, Екатеринбург 12:30—12:45 Ревизия септических эндопротезов коленного и тазобедренного суставов Р. Шнеттлер, Германия 12:45—13:05 Применение ротационно-стабильного анкерного винта «ROSA» для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра.

Проблемы. Перспективы К. В. Лядов, Москва 15:15—15:30 Опыт Артроскопического артродеза голеностопного сустава с фиксацией интрамедуллярным блокированным штифтом К. А. Сливков, Москва 15:30—16:00 перерыв 16:00—18:00 Большой конференц-зал Секция ТРАВМА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Председатели:

С. В. Сергеев, профессор, Москва А. Ф. Лазарев, профессор, Москва В. И. Зоря, профессор, Москва В. Э. Дубров, профессор, Москва Программа 16:00—16:15 Хирургическое лечение неправильно сросшихся переломов дистальногометаэпифиза лучевой кости на современном этапе И. О. Голубев, А. А. Максимов, Г. Н. Ширяева, М. В. Меркулов, О. М. Бушуев, И. А. Кутепов, В. М. Гришин, Москва 16:15—16:25 Оперативное лечение переломов на современном этапе А. Ф. Лазарев, Э. И. Солод, Москва 16:25—16:35 Хирургическое лечение застарелого повреждения манжеты плеча В. В. Зар, Д. В. Мурин, Москва 16:35—16:45 Внутреннее шинирование оскольчатых переломов плеча А. А. Волна, Москва 16:45—17:00 Эндопротезирование плечевого сустава у больных с травмой плечевого сустава Г. Блох, Швейцария 17:00—17:15 Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости В. Вечей, Австрия 17:15—17:30 Свободная кровоснабжаемая костная пластика трансплантатом из медиального мыщелка бедра при ложных суставах ладьевидной кости И. О. Голубев, Р. В. Юлов, О. М. Бушуев, М. В. Меркулов, Г. Н. Ширяева, И. А. Кутепов, А. А. Максимов, Москва 17:30—17:45 Современные микрохирургические методы восстановления кровообращения при тяжелых открытых переломах костей голени и предплечья Е. Ю. Шибаев, к.м.н., Д. А. Кисель, А. П. Власов, М. П. Лазарев, А. В. Неведров, Л. Л. Цоглин, Москва 17:45—18:00 Лечение переломов дистальной части предплечья с применением пластин с угловой стабильностью Ян Кирилюк, Польша Конференц-зал сектор А 12:00—13:00 Конференц-зал сектор А (Сателлитный симпозиум при поддержке фирмы Зиммер) ИННОВАЦИОННЫЕ РЕШЕНИЯ ZIMMER В ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ И ОСТЕОСИНТЕЗЕ 1. Ожидания и исходы при эндопротезировании коленного сустава А. В. Каземирский, к.м.н., Санкт-Петербург 2. Функциональный дизайн и применение NexGen Flex и NexGen Gender А. В. Каземирский, к.м.н., Санкт-Петербург 3. Лечение осложненных бедренных переломов, в том числе перипротезных Prof. Josten, г. Лейпциг, Германия 14:00—15:30 Конференц-зал сектор А (Сателлитный симпозиум при поддержке фирмы МСД Фармасьютикалс) СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ НЕ ОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ Председатели:

А. Е. Каратеев, д.м.н., Москва Ж. Е. Белая, к.м.н., Москва С. С. Копенкин, к.м.н., Москва Программа 1. Локальное введение стероидных гормонов — терапевтическая ценность и предостережения А. Е. Каратеев, д.м.н., Москва 2. «Постоянные» пациенты травматолога. Случайность или закономерность?

Ж. Е. Белая, к.м.н., Москва 3. Вопросы обезболивания в травматологии и ортопедии С. С. Копенкин, к.м.н., Москва 16:00—17:00 Конференц-зал сектор А (Сателлитный симпозиум при поддержке фирмы Байер) ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ Председатели:

В. М. Николаев, к.м.н., Москва А. Ф. Лазарев, профессор, Москва 1. Современная тактика применения антикоагулянтов в травматологическом стационаре А. Ф. Лазарев, профессор, Москва 2. Применение новых пероральных антикоагулянтов после ортопедических операций в травматологии М. Н. Смирнова, к.м.н.

14:00—15:00 Конференц-зал сектор Ц- (Сателлитный симпозиум при поддержке фирмы Пфайзер) ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ ТРАВМАТОЛОГА Председатели:

М. А. Евсеев, профессор, Москва Е. Ю. Халикова, доцент, Москва 1. НПВП в постоперационном обезболивании: эффективность и безопасность М. А. Евсеев, профессор, Москва 2. Проблемы обезболивания в современной травматологии Е. Ю. Халикова, доцент, Москва 15:00—16:00 Конференц-зал сектор Ц- (Мастер-класс при поддержке фирмы Эндомедпроект) Мастер-класс доктора К. Майера по установке ротационно-стабильного анкерного винта «ROSA»

26 февраля 2013 года Большой конференц-зал 09:00—09:30 Большой конференц-зал ПЛЕНАРНОЕ ЗАСЕДАНИЕ АССОЦИАЦИИ ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ ГОРОДА МОСКВЫ Председатель:

Н. В. Загородний, главный травматолог-ортопед Департамента здравоохранения города Москвы, руководитель клиники эндопротезирования ФГБУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова, д.м.н., профессор Программа 09:30—10:15 Большой конференц-зал Лекция С. В. Сергеев, Концепция политравмы 10:15—10:30 перерыв 10:30—13:00 Большой конференц-зал Секция ПОЛИТРАВМА. ТАЗ Председатели:

С. В. Сергеев, профессор, Москва А. Ф. Лазарев, профессор, Москва Г. М. Кавалерский, профессор, Москва И. А. Редько, профессор, Москва 10:30—10:45 Жёсткость или эластичность внутренней фиксации?

А. А. Волна, Москва 10:45—11:00 i-FACTOR — уникальная технология, ускоряющая естественную регенерацию костной ткани Энди Вудс, США 11:00—11:15 Тактика лечения у пациентов с сочетанными повреждениями таза В. В. Ключевский, С. И. Гильфанов, А. К. Шакола, С. К. Шакола, В. В. Крендиков, Ярославль 11:15—11:30 Состояние микроциркуляции в тканях поврежденного сегмента при высоко и низкоэнергетических травмах нижних конечностей В. Г. Климовицкий, А. М. Гребенюк, В. М. Оксимец, С. Н. Кривенко, Д. А. Ивашутин, Донецк, Украина 11:30—11:40 Лечение двухколонных переломов вертлужной впадины: варианты клинических решений С. А. Ушаков, С. Ю. Лукин, Екатеринбург 11:40—11:50 Перспективы практического применения озона у пациентов с синдромом длительного сдавления В. Н. Князев, С. И. Мирошин, Э. С. Фаттяхудинова, Е. А. Лосева, Долгопрудный, Н. Новгород 11:50—12:00 Возможности оперативного лечения застарелых переломов вертлужной впадины А. Ф. Лазарев, Э. И. Солод, С. Н. Стоюхин, Москва 12:00—12:15 Комбинированные переломы вертлужной впадины и тазового кольца.

Хирургическая тактика лечения С. В. Донченко, Москва 12:15—12:30 Алгоритм взаимодействия членов госпитальной команды при оказании помощи пациентам с политравмой на этапе приемного отделения С. В. Сергеев, Н. И. Карпович, Д. А. Ананьин, Москва 12:30—12:45 Лечение повреждений пояса нижних конечностей у критически тяжелых пациентов С. А. Ушаков, С. Ю. Лукин, Екатеринбург 12:45—13: 13:00—13:30 перерыв Программа 13:30—15:30 Большой конференц-зал Секция ДЕТСКАЯ ТРАВМА Председатель:

В. В. Попов, профессор, Москва В. Н. Меркулов, профессор, Москва Р. А. Кешишян, профессор, Москва 13:30—13:40 Перспективы клинического ортезирования и технологии современной внешней иммобилизации низкотемпературными термопластиками в травматологии и ортопедии А. Б. Орешков, М. Абдулрахим, Санкт-Петербург 13:40—13:50 Использование малоразмерных ортезов у детей младшей возрастной группы И. Н. Исаев, Москва 13:50—14:00 Тактика, хирургическое лечение и ранняя реабилитация при нестабильных переломах позвоночника у детей О. С. Исхаков, Т. А. Ахадов, С. В. Мещеряков, Т. А. Кузьминова, М. Ф. Васильева, Москва 14:00—14:10 Вывих надколенника у детей. Пути решения проблемы В. Н. Меркулов, Д. С. Миненков, А. Г. Ельцин, Москва 14:10—14:20 Стратегия хирургического лечения открытых повреждений костей у детей В. А. Митиш, Р. А. Кешишян, Р. Т. Налбандян, П. В. Мединский, Москва 14:20—14:30 Травматические дефекты тканей кисти у детей А. А. Стерлин, А. В. Шахин, Д. Ю. Выборнов, С. В. Рассовский, Москва 14:30—14:40 Опыт лечения травм и заболеваний коленного сустава у детей С. Г. Врублевский, С. В. Куцкая, М. А. Петров, Н. С. Шляпникова, Москва 14:40—14:50 Хирургическая тактика при переломах плечевой кости у детей Н. Г. Трусова, Н. И. Тарасов, Д. Ю. Выборнов, Москва 14:50—15:00 Тактика лечения при внутрисуставных переломах костей кисти и стопы у детей А. В. Шахин, Д. Ю. Выборнов, С. В. Рассовский, Москва 15:00—15:15 Лечение скелетной травмы у детей с применением биодеградируемыхимплантов С. О. Никишов, Р. А. Кешишян, А. М. Лушников, М. К. Тищенко, Д. Ю. Басаргин, Д. А. Воробьев, Н. Ю. Серова, С. В. Сидоров, Москва 15:15—15:30 ESIN-остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у детей младшего возраста С. В. Сидоров, Д. Ю. Басаргин, Д. В. Воробьев, А. И. Крикунов, А. М. Лушников, Р. И. Незамметдинов, С. О. Никишов, Н. Ю. Серова, Москва 15:30—16:00 перерыв 16:00—18:00 Большой конференц-зал Секция ОСЛОЖНЕНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ Председатели:

В. И. Зоря, профессор, Москва Р. Шнеттлер, профессор, Германия В. П. Волошин, профессор, Москва П. А. Иванов, профессор, Москва Программа 16:00—16:10 Хирургическое решение урологических проблем при застарелых травмах таза А. Ф. Лазарев, Я. Г. Гудушаури, А. В. Верзин, Э. И. Солод, Москва 16:10—16:20 Болевой синдром после применения гемипротезов у пострадавших старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости Э. В. Пешехонов, Москва 16:20—16:30 Роль фармакотерапии в комбинированном лечении ложных суставов и замедленной консолидации при переломах длинных костей скелета С. С. Родионова, Москва 16:30—16:40 Снижение травматичности оперативного вмешательства на тазобедренном суставе О. Г. Анисимов, А. С. Короткова, И. Ф. Ахтямов, Б. Г. Зиатдинов, Т. А. Кильметов, Е. С. Шигаев, Казань 16:40—16:50 Метод локального отрицательного давления в профилактике и лечении гнойно септических осложнений в травматологии В. Н. Оболенский, Москва 16:50—17:00 Особенности лечения переломов бедренной кости в области эндопротеза тазобедренного сустава В. Ю. Мурылев, Москва 17:00—17:15 Эндопротезирование плечевого сустава в сложных ситуациях Г. Блох, Швейцария 17:15—17:30 Оценка хирургического риска в лечении внутрисуставных переломов пяточной кости — ошибки и осложнения Т. А. Лантух, А. А. Волна, М. А. Панин, Москва 17:30—18:00 Новые оральные антикоагулянты в профилактике венозных тромбоэмболичеких осложнений С. С. Копенкин, Москва 18:00—18:15 Вопросы бешенства в травматологии Е. В. Чубайко, Москва 11:00—13:00 Конференц-зал сектор А (Сателлитный симпозиум при поддержке фирмы Smith&Nephew — Полюс — Фарм) ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКА НИЗКОЙ ЧАСТОТЫ ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ ОСТЕОГЕНЕЗА Председатель:

Н. В. Загородний, профессор, Москва В. П. Абельцев, профессор, Москва 18:15—18:40 Большой конференц-зал ПЛЕНАРНОЕ ЗАСЕДАНИЕ Подведение итогов. Принятие резолюции.

тезисы дОклАдОв сНиЖеНие тРАвМАтиЧНОсти ОПеРАтивНОГО вМеШАтелЬствА НА тАзОБедРеННОМ сУстАве АнисимовО.Г.,д.м.н., КоротковаА.С.,АхтямовИ.Ф.,д.м.н., ЗиатдиновБ.Г., КильметовТ.А.,ШигаевЕ.С.

Казанский государственный медицинский университет Регионарные блокады, как методы анестезиологического обеспечения хирургического вмешатель ства широко применяются в настоящее время. Для оценки влияния этого вида обезболивания на крово потерю и снижение тяжести состояния пациентов изучены анестезиологические карты 80 больных.

Каждый имел риск анестезии II—Ш по ASA. У всех больных проведено эндопротезирование тазобе дренного сустава по поводу травмы проксимального отдела бедренной кости или последствий таковой.

По стандартным технологиям проводили спинальную (СА), эпидуральную (ЭА), и комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (КСЭА). В качестве контрольной группы использовали методику тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ТВА). Группы исследований не отличались по проводимой инфузионной терапии и использованным симтоматическим средствам.

Для оценки величины интраоперационной кровопотери использовали методику, основанную на из менении гематокрита, в зависимости от кровопотери. Для того, что бы исключить воздействие интрао перационной инфузионной терапии, гемодилюции и перераспределения кровообращения на величину гематокрита в послеоперационном периоде забор первого анализа производили непосредственно перед началом оперативного вмешательства. Второй — через 24 часа.

Данные, представленные в таблице показывают, что средняя интраоперационная кровопотеря при мерно на 30 % меньше в группах, где использовано регионарное обезболивание. Анализ с использова нием t-теста Стьютенда подтверждает статистически достоверное различие (р0,05) группы «ТВА» от групп «СА» и «КСЭА» на этапе исследования интраоперационной кровопотери.

В первые послеоперационные сутки, так же сохраняется статистически достоверное различие, в ис следуемых группах, за исключением «ЭА». Достоверное различие в данной группе в сравнении с контр ольной возникает только на второй день послеоперационного периода.

Интраоперационная и послеоперационная кровопотеря в группах исследования (мл) Группы исследования Mean CD М М ТВА Интраоперационная кровопотеря 524,4 81,6 3 Первые сутки 309,15 57,8 2 Вторые сутки 220,1 42,3 1 СА Интраоперационная кровопотеря 378,72 49,1 2 Первые сутки 246* 21,7 2 Вторые сутки 153,2 39,0 1 ЭА Интраоперационная кровопотеря 420,78 86,5 3 Первые сутки 233,57 35,2 1 Вторые сутки 150,71 24,0 1 КСЭА Интраоперационная кровопотеря 356,33 85,5 2 Первые сутки 242,42 27,8 1 Вторые сутки 148,18 37,5 1 * — статистическая достоверная разница.

Тезисы докладов После анализа данных следует отметить, что среди групп исследований статистическое достоверное различие наблюдается между группами «КСЭА» и «ЭА» на интраоперационном этапе. Группы «СА»

и «ЭА» статистически достоверной разницы не наблюдается на всех этапах исследования.

Полученные данные позволяют рекомендовать методику комбинированной спинально-эпидураль ной анестезии с продленной послеоперационной аналгезией в качестве метода выбора для анестезио логического обеспечения хирургии тазобедренного сустава. Она позволяет снизить кровопотерю как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.

ПРиМеНеНие ПеРедНелАтеРАлЬНОГО ЧРезделЬтОвидНОГО дОстУПА длЯ МАлОиНвАзивНОГО НАкОстНОГО ОстеОсиНтезА вНУтРисУстАвНыХ ПеРелОМОв ПРОксиМАлЬНОГО ОтделА ПлеЧевОЙ кОсти АнкинН.Л.д.м.н. профессор1,2, КовальчукВ.Н.1, КовальчукН.В. НМАПО имени П.Л. Шупика1;

Киевская областная клиническая больница2;

Киевская городская клиническая больница № Введение. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости представляет собой сложную задачу. Успешный исход лечения зависит от вовремя проведенной анатомической реконструкции и степени сохранения кровоснабжения головки плеча. Традиционный дельтовидно-пекторальный доступ проходит в зоне размещения сосудов, кровоснабжающих головку плеча, требуя значительной диссекции и ретракции мягких тканей. Современные тенденции к разви тию малоинвазивных техник в травматологии требуют поиска альтернативных доступов для остеосин теза. Переднелатеральный чрездельтовидный доступ является малонвазивным прямым доступом к го ловке плечевой кости, который проходит вдали от сосудов, кровоснабжающих головку плеча.

Цель исследования состояла в комплексной функциональной оценке клинических результатов при менения переднелатерального чрездельтовидного доступа для малоинвазивного накостного остеосин теза внутрисуставных переломов проксимального отдела плечевой кости.

Материалы и методы. На протяжении 2007—2011 гг. в исследовании участвовало 57 больных с вну трисуставными переломами проксимального отдела плечевой кости. Средний возраст больных соста вил 58,4 лет (29—91 год). В ходе предоперационного планирования всем больным выполнялась рентге нография в трех проекциях, в сложных для диагностики случаях — КТ. По классификации АО/ОТА переломов типа С1 (с умеренным смещением) было 19, типа С2 (с выраженным смещением) — 30, типа С3 (с вывихом) — 8.

Всем больным проводился малоинвазивный остеосинтез с использованием переднелатерального чрездельтовидного доступа. Доступ выполнялся через бессосудистый шов между передней и средней головками дельтовидной мышцы. Аксиллярный нерв идентифицировался пальпаторно в толще дельто видной мышцы. Не отделяя нерв от мягких тканей, в двух межмышечных «окнах» выше и ниже места прохождения нерва размещали пластину. В 25 случаях применялась неблокированная «Г-» или «Т-образ ная» пластина, в 32 случаях — преконтурированная проксимальная плечевая пластина с угловой стабиль ностью. Высота размещения пластины (на 5—12 мм ниже верхнего края большого бугорка) строго контр олировалась в каждом случае для предотвращения синдрома субакромиального конфликта. Пластина размещалась по латеральной поверхности плечевой кости параллельно ее оси, на 3—4 мм латеральнее межбугорковой борозды (для предотвращения возможного повреждения восходящей артерии плеча). При введении винтов, глубина сверления ограничивалась 1,5—3 см с дальнейшим добиванием тупоконечной спицы Кернера до противоположного кортикального слоя, длина винта измерялась по спице.

Клинический функциональный результат лечения оценивался с помощью шкал Constant (абсолют ный и относительный показатели) и QuickDASH через 6 недель, 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Средний срок наблюдения составил 21 месяц (12—52 месяца). В 15 случаях выполнялась электроней ромиография до и после оперативного вмешательства.

Тезисы докладов Результаты. Все 57 переломов срослись на протяжении 9—14 недель. Случаев несращения и аваску лярного некроза не было. Через 12 месяцев после оперативного вмешательства средний абсолютный результат по шкале Constant составил 73,8 баллов (51—92 балла), средний показатель по отношению к здоровой контрлатеральной конечности составил 89,2 балла (69—100 баллов). Средний результат по шкале QuickDASH составил 14,3 баллов (0—46 баллов). Клинические функциональные результаты по указанным шкалам были наиболее высокими при переломах типа С1, наиболее низкими при переломах типа С3. Вид металлофиксатора с или без наличия угловой стабильности не влиял на клинический функциональный результат (p0,05). Случаев синдрома субакромиального конфликта выявлено не было. 52 больных (91,2 %) заявили, что они удовлетворены результатами лечения.

Клинически нарушения функции проводимости по аксиллярному нерву и атрофии дельтовидной мышцы не было диагностировано. В 3 из 15 случаев (20 %) в предоперационном периоде по данным электронейромиографии выявлены нарушения проводимости. В одном случае, при значительном сме щении фрагментов в подмышечную область, диагностировано признаки поражения верхнего пучка плечевого сплетения. В двух случаях в предоперационном периоде выявлены признаки частичного по ражения аксиллярного нерва, которые, однако, не имели клинических проявлений в течение послеопе рационного наблюдения. Ухудшение электронейромиографических показателей после оперативного лечения выявлено не было.

Выводы. При скрупулёзном соблюдении хирургической техники применение переднелатерального хирургического доступа является малоинвазивной и безопасной альтернативой традиционному дельто видно-пекторальному доступу. При внутрисуставных переломах при его применении можно прогнози ровать хорошие и удовлетворительные результаты в большинстве случаев. При применении данного доступа случаев аваскулярного некроза и повреждения аксиллярного нерва в послеоперационном пе риоде выявлено не было.

сОвРеМеННАЯ кОНЦеПЦиЯ леЧеНиЯ БОлЬНыХ с вНУтРисУстАвНыМи ПеРелОМАМи кОстеЙ НиЖНиХ кОНеЧНОстеЙ Ю.В.Антониади1, к.м.н, Е.А.Волокитина2, д.м.н, Ф.Н.Зверев1, М.В.Гилев МБУ «Центральная городская больница № 24»1 г. Екатеринбург, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ»2, г. Екатеринбург Введение. Около- и внутрисуставные переломы нижних конечностей относятся к тяжелой травме, в 5,8—28 % случаев в отдаленном периоде осложняются контрактурами и остеоартрозом пораженных суставов, что отражается высокими цифрами последующей инвалидности 5,9—9,1 % (Асамида нов А. Н., 2008, Rademakers M. V., 2007). При лечении внутрисуставных переломов в последние годы широко применяется хирургическая тактика, направленная на повышение точности репозиции и обес печение ранней функции суставов. Однако, не смотря на существующее многообразие способов осте осинтеза, выбор оптимальной методики лечения таких повреждений затруднен, мнения исследовате лей расходятся в особенностях тактики ведения пострадавшего с момента травмы до операции, технологически нерешенными остаются вопросы репозиции суставной поверхности, обеспечения ста бильной фиксации костных фрагментов, а также реабилитационной терапии, направленной на профи лактику развития посттравматического остеоартроза.

Цель работы — определить оптимальную, на современном этапе, концепцию лечения больных с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей для улучшения результатов ле чения и профилактики развития посттравматического остеоартроза.

Материал и методы. Материал исследования составили 722 пациента с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей, лечившихся в травматологическом отделении № 1 МБУ ЦГКБ № 24 г. Екатеринбурга за период с 2009 по 2012 г. в возрасте от 18 до 92 лет. Из них с переломами прок симального отдела бедра было 362 пациента старшей возрастной группы (средний возраст 72,5 ± 1, Тезисы докладов года), 214 больных — с около- и внутрисуставными переломами дистальных мыщелков бедра и прокси мального отдела большеберцовой кости (средний возраст 54,3 ± 1,8 года), 146 пациентов с переломами дистального эпиметадиафиза костей голени (средний возраст 49,4 ± 1,7 года). Переломы систематизиро ваны согласно Универсальной классификации переломов AO ASIF (1996);

учитывая около- и внутрису ставной характер переломов изучаемой группы, В — и С — тип повреждений составили 33,1 %, типа А — 66,9 %. Эндопротезирование суставов (112) цементируемыми и бесцементными системами «Ceraver», «Aesculap», «Orthopedics» было применено при переломах шейки и головки бедра. При дру гих локализациях около — и внутрисуставных повреждений (610) выполняли металлостеосинтез. Ис пользовали клинический, рентгенологический и статистический методы. Отдаленные результаты изуча ли в сроке 6, 12 и 24 месяца. Для оценки исходов лечения использовали шкалу SF 36.

Обсуждения и результаты. Летальность среди больных старшей возрастной группы с переломами проксимального отдела бедра в 2012 году в клинике составила 1,3 % (19 человек) и была связана с обо стрением тяжелой сопутствующей соматической патологии, как в результате самой травмы, так и в ре зультате проведенного хирургического вмешательства (остеосинтез, эндопротезирование). Для исклю чения ошибок при оказании помощи пожилым больным с переломами проксимального отдела бедра в клинике используется «Алгоритм оказания квалифицированной медицинской помощи больным, по ступившим в приемный покой хирургического корпуса» (Ю. В. Антониади, 2009 г.), согласно которому в приемном покое выполнялись все необходимые диагностические (с использованием КТ) и лечебные мероприятия. Параллельно с детализацией повреждения проводили инфузионную терапию, блокаду места перелома местными анестетиками, назначали анальгетики;

по показаниям выполняли реанима ционные мероприятия, анестезиологическое пособие, скелетное вытяжение, остеосинтез аппаратом внешней фиксации (ДРУ) или же травмированную конечность укладывали в деротационный сапожок.

По мере готовности результатов лабораторного и инструментального обследования, заключения специ алистов о степени компенсации сопутствующей соматической патологии выбирали оптимальный для пациента метод лечения.

При внутрисуставных переломах головки (тип С) и переломах шейки бедра (тип В) в клинике при меняли тотальное цементное и бесцементное эндопротезирование. Показаниями для блокирующего остеосинтеза являлись переломы вертельной и подвертельной области (тип А);

длинную или короткую версию гамма-стрежня выбирали в зависимости от характеристики стабильности перелома. При около и внутрисуставных повреждениях дистального отдела бедра и костей голени на предоперационном эта пе выполняли остеосинтез пораженного сегмента в аппарате ДРУ, осуществляли первичную репози цию за счет дистракции на уровне пораженного сустава. Для окончательного восстановления конгруэнтности суставной поверхности требовался открытый остеосинтез с пластикой костных дефек тов в субхондральных отделах аутотрансплантатом. Стабильность остеосинтеза достигали за счет при менения опорных металлофиксаторов, при полифрагментарных переломах дополнительно использова ли винты и спицы. Послеоперационная реабилитация была направлена на раннее восстановление движений в суставе без осевой нагрузки, больные получали остео- и хондропротектеры, тем самым создавались оптимальные условия для регенерации гиалинового хряща. С момента поступления в ста ционар начинали немедикаментозную и медикаментозную профилактику венозного тромбоэмболизма, прием таблетированных антикоагулянов (ривароксабан, дабигатрана этексилат), наряду с эластичным бинтованием нижних конечностей, рекомендовали продолжать в течение 5—6 недель после хирургиче ского лечения.

Выводы. Применение разработанного алгоритма обследования и раннего хирургического лечения больных с около- и внутрисуставными переломами костей нижних конечностей, использование совре менных имплантационных систем и опорных металлофиксаторов, открытое восстановление целостно сти суставной поверхности с адекватным восполнением субхондрального костного дефекта, разгрузка пораженного сустава, активная тромбопрофилактика, ранняя активизация больных, и направленная ЛФК позволили получить положительные результаты лечения в 79,6 % случаев, снизить летальность в старшей возрастной группе до 1,3 %.

Тезисы докладов ПеРелОМы веРтлУЖНОЙ вПАдиНы АтаевА.Р.,д.м.н., доцент, АхмедовБ.А.,д.м.н., АтаевЭ.А.

Республиканский госпиталь, г. Сана, Республика Йемен, Дагестанская государственная медицинская академия, г. Махачкала Основные принципы лечения переломов вертлужной впадины такие же как и других внутрисустав ных переломов: анатомическая репозиция, стабильная фиксация, атравматическая техника операции.

Под нашим наблюдением находилось 57 больных по поводу перелома вертлужной впадины за пери од с 2007—2011 гг., пролеченных в Республиканском госпитале Йеменской Республики, г. Сана. Все они пролечены оперативно.

Операция абсолютно была показана при тяжелых переломо-вывихах заднего и переднего несущего краев, особенно когда перелом, вывих не удается вправить анатомично. При переломах заднего края вертлужной впадины создается нестабильность тазобедренного сустава, в связи с чем имеются четкие показания для открытой репозиции и фиксации.

При переломах крыши вертлужной впадины с треугольным фрагментом, крыши с участком сустав ного хряща, задней стенки, высоких поперечных или Т-образных переломах неизбежны плохие резуль таты, поэтому эти переломы лечились оперативно. Неотложные операции также были показаны при одностороннем переломе бедра и вертлужной впадины, при неустраненном смещении головки бедра при вывихе и при парезах седалищного нерва.

В других случаях оперировали на 5—7 сутки, для того чтобы остановилось кровотечение и стабили зировалось состояние больного. Но не откладывали более 10 дней, так как через 2—3 недели появляет ся костная мозоль, которая затрудняет репозицию перелома.

Доступ по Кохеру-Лангенбеку использовали для остеосинтеза перелома заднего края и задней опо ры вертлужной впадины. Прямой латеральный доступ применяли для остеосинтеза задней опоры, кры ши и половины крыла вертлужной впадины, при необходимости выполняли остеосинтез передней опо ры. Подвздошно-паховый хирургический доступ использовался для остеосинтеза передней опоры.

Обычно доступ применяли при поперечных переломах вертлужной впадины типа В. Подвздошно-бе дренный хирургический доступ дает лучшую экспозицию обеих опор и квадрилатеральной поверхно сти безымянной кости.

После обнажения зоны повреждения производили осмотр вывихнутой головки бедра и вертлужной впадины, удаляли свободно лежащие во впадине мелкие фрагменты, отсекали культю круглой связки.

Вправляли вывих головки бедра, выделяли фрагмент или фрагменты заднего края впадины. По возмож ности сохраняли связь отломка с мягкими тканями, хотя иногда приходилось выделять отломок с це лью идеальной репозиции последнего. После сопоставления отломок фиксировали двумя маллеоляр ными или кортикальными винтами. При оскольчатых переломах для остеосинтеза применяли реконструктивную пластину, при раздробленных и застарелых переломах, задний край формировали из трансплантата подвздошной кости. Последний фиксировали также реконструктивной пластиной.

У 42 больных получены хорошие и удовлетворительные результаты, у 13 — развился посттравмати ческий коксартроз, которым впоследствии произведено эндопротезирование. У двух больного отмече но нагноение послеоперационной раны, произведено удаление фиксатора и костного трансплантата, что в дальнейшем привело к нестабильности тазобедренного сустава.

Тезисы докладов МНОЖествеННые ОГНестРелЬНые ПеРелОМы кОНеЧНОстеЙ АтаевА.Р.,д.м.н., доцент, АхмедовБ.А.,д.м.н., АтаевЭ.А.

Госпиталь Альмутавакель, г. Сана, Дагестанская государственная медицинская академия, г. Махачкала Успех лечения множественных огнестрельных повреждений конечностей во многом зависит от ран ней стабилизации отломков, восстановления всех повреждений и раннего заживления ран. С целью оптимизации лечения нами используется тактика, основанная на разделение операций на неотложные, отсроченные и восстановительные. Неотложные операции проводятся в первые часы госпитализации.

Отсроченные операции проводились в первые сутки, реконструктивно- восстановительные — в плано вом порядке через 3—4 недели.

Диагностика всех повреждений, оценка состояния пострадавших, адекватная инфузионно-трансфу зионная терапия и дифференцированная хирургическая тактика обеспечивает оптимальные результаты лечения. Мы отдаем предпочтение классификации открытых переломов Gustillo & Anderson, так как наиболее полно отражает степень повреждения мягких тканей, помогает определить тактику лечения, объем и очередность оперативных вмешательств и способ остеосинтеза.

Пролечено в госпитале Альмутавакель Республики Йемен 76 больных с множественными огне стрельными повреждениями конечностей.

Экстракортикальный остеосинтез был применен в 61 случае, из них — у 46 (75.4 %) фиксировали блокирующимися винтами и у 15 (24,6 %) — обоими типами винтов. Через минимально инвазивный доступ были имплантированы 49 (80.3 %) пластин и 12 (19.7 %) больным — из открытого доступа, по сле хирургической обработки раны и репозиции отломков. Из них в 5 случаях, с переломом типа III C, был производен остеосинтез с восстановлением целостности артерии венозной аутопластикой и в случаях произведена первичная костная аутопластика. С целью закрытия ран применены: первичный шов без натяжения мягких тканей в 53 (69.7 %) случаях;

первично-отсроченные швы или кожная ауто пластика — в 14 (18.5 %);

комбинированная кожная пластика на питающей ножке, выкроенной из окру жающих, не пораженных тканей с «замещением материнского ложа» свободным аутотранспланта том — 9 (11.8 %) случаях.

Послеоперационные осложнения после остеосинтеза системой LCP наблюдали у 3 (4.9 %) больных в виде поверхностной раневой инфекции, которая купировалась без удаления имплантанта в амбула торных условиях и у 1 (1.6 %) больного — отмечено осложнение в виде огнестрельного остеомиелита, с расшатыванием имплантата, что потребовало повторного оперативного вмешательства. После внео чагового остеосинтеза у 4 (11.7 %) больных отмечено воспаление мягких тканей области проведения спиц и у 2 (5.9 %) больных развился остеомиелит. Производилась секвестрнекроэктомия и билокаль ный остеосинтез по Илизарову. У 1 (2.9 %) больного произошла рефрактура из-за преждевременного удаления внешнего фиксатора.

В процессе наблюдения у 9 (9.8 %) больных отмечена замедленная консолидация и 4 (4.2 %) — не срасщение перелома. В этой группе 12 больным была произведена костная аутопластика и в 4 случа ях — реостеосинтез.

Таким образом, диагностика всех повреждений, оценка состояния пострадавших, адекватная инфу зионно-трансфузионная терапия и дифференцированная хирургическая тактика способствуют улучше нию результатов лечения.

Использование классификации Gustillo & Anderson помогает правильно оценить тяжесть поврежде ния, выбрать тактику лечения и оптимальный способ остеосинтеза.

Первичный функциональный мало- и минимально-инвазивный остеосинтез — лучшая тактическая форма лечения множественных огнестрельных переломов.

Тезисы докладов АсПекты ОкАзАНиЯ МедиЦиНскОЙ ПОМОЩи ПОстАдАвШиМ в дтП ПРи ПОлитРАвМе АфанасьеваН.В.,ТурумтаевЗ.К.,ИсламовС.А.

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Самая частая причина политравмы в мирное время — дорожно-транспортные происшествия. По данным ГИБДД в России ежегодно в ДТП погибает около 26 тыс. человек. Доля политравмы в структу ре ДТП травмы примерно 50 %. Подавляющее большинство травм вызвано механическим воздействи ем. Преимущественно поражаются грудная клетка (переломы грудины, ребер, пневмоторакс), таз, бе дро, голень и позвоночник. Травматизм при ДТП можно рассматривать как медико-социальное явление, заключающееся в возникновении с определенной вероятностью повреждения того или иного органа, характерной локализации травмы. В указанном аспекте правильнее будет говорить о травматогенезе, который следует понимать как условие, механогенез и вероятность травмы. Следует обратить особое внимание на то, что у лиц с дорожно-транспортной политравмой обычные диагностические приемы зачастую оказываются несостоятельными:

• из-за алкогольного опьянения, что наблюдается приблизительно в 40 % случаев;

• из-за ЧМТ, удельный вес которых составляет около 60 %;

• из-за шокового состояния, что наблюдается в половине случаев;

• при массовом поступлении пациентов;

• из-за неадекватного предъявления жалоб и оценки собственного состояния пациентом;

• из-за синдрома взаимного отягощения Синдром взаимного отягощения — это патофизиологическая констатация кризиса расстройств жиз ненно важных функций, которые в клинике при повреждении двух и более анатомо-функциональных областей проявляются шоковым состоянием.

О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности: при изолированных переломах она, по данным статистики, составляет 2 %;

при наличии двух тяжелых изолированных поврежде ний — 4,9 %;

при тяжелой сочетанной травме, когда имеются тяжелая и не тяжелая изолированная травма, летальность составляет 30,6 %;

при крайне тяжелой сочетанной травме, когда имеются два тя желых, летальность составляет 61,3 %;

при сочетании трех и более тяжелых повреждений вероятность летального исхода возрастает до 84,4 %.

Следовательно, феномен взаимного отягощения не является результатом простого сложения фун кциональной недостаточности отдельных органов и систем, а является взаимно обусловленным пато физиологическим процессом.

Смертность в результате травм возникает в один из следующих временных периодов:

• Первый пик летальности приходится на время самой травмы, когда смерть наступает мгновенно или в течение первых нескольких минут, что, прежде всего, обусловлено тяжестью травматического по ражения жизненно важных органов или таких структур как мозг, сердце, крупные сосуды. В боль шинстве случаев такие травмы фатальны, хотя быстро начатое лечение на месте происшествия и до ставка пострадавшего в стационар может спасти определенную часть больных. В этот период по данным многих авторов погибает около 60 % пострадавших (от общего числа погибших).

• Второй пик приходится на первые несколько часов пребывания в стационаре, когда частота леталь ных исходов и осложнений может быть снижена за счет профилактики и лечения с применением специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи.

• Третий пик смертности возникает через несколько дней или недель после травмы и обычно проис ходит от сепсиса или синдрома полиорганной недостаточности. Прогресс в возможностях интенсив ной терапии, использование препаратов новых генераций, эфферентные методы лечения позволяют снизить уровень летальности.

Политравма чаще всего возникает при дорожно-транспортных происшествиях.

Тяжесть состояния пациента зависит сочетания различных видов повреждений.

Тезисы докладов Уровень летальности и инвалидизации напрямую зависит от своевременности и качества оказания медицинской помощи, близости лечебного учреждения, где могут оказать неотложную и квалифициро ванную медицинскую помощь, а также от уровня квалификации медицинского персонала.

ПРОдОлЬНАЯ ОстеОтОМиЯ кОНЦОв ОтлОМкОв кАк сПОсОБ БиОлОГиЧескОЙ стиМУлЯЦии РеГеНеРАЦии ПРи леЧеНии ПсевдОАРтРОзОв ГОлеНи АПАРАтОМ вНеШНеЙ ФиксАЦии БарабашА.П.,д.м.н., профессор;

КауцО.А.к.м.н ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, г. Саратов Ложные суставы являются тяжелыми последствиями травм, приводят к значительным нарушениям функции поврежденной конечности и инвалидизации больных. При переломах костей исход лечения во многом зависит от состояния естественной защиты организма, нарушение которой повышает чувстви тельность больных к инфекциям, замедляет процессы регенерации костной ткани. Неудовлетворитель ные исходы лечения ложных суставов по данным разных авторов, составляют до 33 % (Линов А. Л., 2008;

Rozbruch S. R. et al., 2008).

В клинической практике благоприятные условия для костеобразования не всегда удается создать не только по техническим причинам, но и в связи с особенностями состояния тканей поврежденного сег мента и реактивности организма самого пациента.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с ложными суставами сег мента голени путем комплексного малотравматичного хирургического воздействия на псевдоартроз в условиях стабильной фиксации.

Ретроспективному анализу подвергнуты истории болезни 61 пациента с ложными суставами костей голени лечившихся в СарНИИТО в период с 2005 по 2012 гг. Выполнялся закрытый компрессионный остеосинтез аппаратом внешней фиксации по А. П. Барабашу (25 чел.— I группа) и в сочетании с вы полнением продольного Х-образного рассечения концов отломков для стимуляции костеобразования (36 чел.— II группа). Из них 30 мужчин (49,1 %) и 31 женщин (50,9 %) в возрасте от 17 до 62 лет, сред ний возраст составил 38,6±0,4 лет. Ложные суставы нормопластического типа наблюдали у 37 пациен тов и гиперпластического — у 24. Средние сроки формирования ложных суставов составлял 9,4 меся ца.

Техника закрытого управляемого комбинированного чрескостного остеосинтеза при лечении лож ных суставов голени была применена у всех пациентов. Она заключалась в использовании основных положений новой медицинской технологии лечения переломов костей голени (ФС № 2009/104 от 25.05.2009 г.;

Барабаш А. П., Русанов А. Г.) с учетом выбора мест проведения чрескостных элементов (в местах наименьшего смещения мягких тканей) по кондукторам, эксцентритета отломков большебер цовой кости и использовании репозиционных узлов, способствующих динамическому управлению компрессирующими усилиями.

Щадящий режим продолжается до исчезновения болей, обычно 2—3 дня. Поддерживающая ком прессия отломков по оси осуществлялась подкручиванием гаек на штангах между промежуточными кольцами, встречно-боковая — перемещением стержня, стержня-крюка в репозиционном устройстве по 1 мм в 10 дней.

Дополнительно к использованию стимулирующего воздействия на регенерацию как механического фактора, применяли Х-образную продольную остеотомию концов отломков. Из разреза кожи 2—3 см вне проекции зоны псевдоартроза, производили отслойку надкостницы концов отломков по 2—3 см выше и ниже патологического очага. Затем производили продольное рассечение кости (остеотомия) через патологическую зону (контакт отломков, зона ложного сустава) обоих отломков кости в двух вза имно перпендикулярных плоскостях на протяжении 3—4 см до получения четырех васкуляризирован Тезисы докладов ных аутотрансплантатов на каждом отломке, связанных с окружающими тканями (ФС № 2009/106 от 25.05.2009 г.;

Барабаш А. П., Барабаш Ю. А.). В послеоперационном периоде создавали компрессию зоны ложного сустава в аппарате темпом 1 мм/сутки.

Применение закрытого управляемого компрессионного чрескостного остеосинтеза при псевдоар трозах сегмента голени в настоящее время имеет преимущества по сравнению с другими методами остеосинтеза, так как позволяет достигнуть сращения без открытого оперативного вмешательства на область ложного сустава, сохраняя кровоснабжение кости, особенно при хронических травматических остеомиелитах в анамнезе. Полная нагрузка на конечность достигается через 2—3 месяца после опера ции. Средняя длительность фиксации при компрессионном чрескостном остеосинтезе аппаратом внеш ней фиксации по А. П. Барабашу с соавторами составила 115,2±3,9 дня. Процент реабилитации по стандартизированной оценке исходов лечения переломов опорно-двигательного аппарата и их послед ствий (СОИ-1) составил от 65 до 70 % в процессе фиксации, а при окончании лечения достиг 78,2±3,6 %.

Фиксация конечности в аппарате с биологической стимуляцией остеогенеза (продольным рассечением концов отломков) составила 92,2±3,9 суток. Процент реабилитации составил от 80 до 90 % в процессе фиксации, а при окончании лечения достиг 92,2±3,8 %.

Совмещение механического фактора в зоне ложного сустава (сдавление отломков, приводит к не кробиозу рубцовой ткани) и выполнения продольной остеотомии с целью стимуляции регенерации дает выраженный положительный эффект, заключающийся в хорошей адаптацией пациента к аппарату внешней фиксации, незначительном количестве воспалительных осложнений в местах проведения чрескостных элементов (до 2 %), ранним нагрузкам на конечность, при среднем сроке фиксации по предложенной технологии 92,2±3,9 суток, что на 23,5±0,8 суток меньше, чем при применении закрыто го компрессионного чрескостного остеосинтеза.

РОлЬ ПРОдОлЬНОЙ ОстеОтОМии в сРАЩеНии леЧеНии лОЖНыХ сУстАвОв кОстеЙ ГОлеНи с исПОлЬзОвАНиеМ БлОкиРУеМОГО иНтРАМедУллЯРНОГО ОстеОсиНтезА БарабашЮ.А.,д.м.н.;

ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, г. Саратов В структуре причин первичной инвалидности последствия травм опорно-двигательной системы, такие как ложные суставы занимают третье место. При этом нетрудоспособность от травм достигает 13,1—22 %. Важно отметить, что на инвалидности в течение нескольких лет пребывают, в основном, лица молодого и среднего возрастов. Имеется тенденция к её устойчивому увеличению в последние годы, поэтому снижение инвалидности у этой категории пострадавших является актуальной социаль ной проблемой (Миронов С. П. с соавт., 2006;

Кардаков Н. Л., 2007).

Целью исследования явилось улучшение исходов лечения больных с ложными суставами длинных костей путем комплексного хирургического воздействия на псевдоартроз.

Под наблюдением находилось 32 пациента с ложными суставами голени лечившихся в СарНИИТО в период с 2005 по 2012 гг., которым выполнялся интрамедуллярный остеосинтез с блокированием. Из них 21 мужчин (65,6 %) и 11 женщин (34,4 %) в возрасте от 27 до 63 лет, средний возраст составил 36,3±0,4 лет. Сроки формирования ложных суставов составляли от 8 месяцев до 2 лет. Ложные суставы нормопластического типа наблюдали у 22 пациентов и гиперпластического — у 10.

При использовании интрамедуллярного стержня с поперечным блокированием (БИОС) винтами на первом этапе операции выделяли зону ложного сустава, проводили вскрытие и римирование костно мозгового канала, экономную резекцию концов отломков и их адаптацию. Затем в костномозговой ка нал вводили интрамедуллярный стержень, который поперечно блокировали в метадиафизарных облас тях (10 чел.).

Тезисы докладов С целью стимуляции регенерации проводили продольную Х-образную остеотомию концов отлом ков (в 23 случаях) на протяжении 3—4 см до получения четырех васкуляризированных аутотрансплан татов на каждом отломке, связанных с окружающими тканями (медицинская технология ФС № 2009/ от 25.05.2009 г.;

Барабаш А. П., Барабаш Ю. А.). Затем интрамедуллярный стержень вводили в противо лежащий отломок. Одномоментно создавали компрессию зоны ложного сустава с помощью компресси рующей заглушки и осуществляли статическую фиксацию сегмента конечности. Через 2 месяца стати ческий вариант БИОСа переводили в динамический, путем удаления статических винтов и увеличения нагрузки на конечность.

Реабилитация по стандартизированной оценке исходов лечения переломов костей опорно-двига тельного аппарата и их последствий в первой и во второй группах до операции составляла 55,2±3,7 %, в процессе фиксации от 65 до 72 % (Миронов С. П., Матис Э. Р., Троценко В. В., 2008). При окончании лечения процент реабилитации по СОИ-1 в первой группе составил 89,2±3,6 %, во второй группе 90,2±3,7 %. Рентгенологический срок сращения в первой группе определялся к 6—8 месяцам после операции. Достигли следующих результатов клинического лечения: 22,2 % хорошо, 66,7 % удовлетво рительно, 11,1 % неудовлетворительно. Нагрузка на конечность в обеих группах достигал до полной к 3-м месяцам. Во второй группе клинико-рентгенологическое сращение выявлено к 4—6 месяцам по сле операции. Использование продольной остеотомии при управляемом воздействии на зону псевдоар троза позволило достичь сращения: 8,7 % отлично, 34,8 % хорошо, 52,2 % удовлетворительно, 4,3 % неудовлетворительно. Процесс перестройки костного регенерата длился до 2—3 лет.

Заключение. Использование открытой адаптации отломков с последующей интрамедуллярной бло кируемой фиксацией позволяет достичь сращения псевдоартрозов в 88,9 % случаев, а в сочетании с продольной остеотомией концов отломков — в 95,7 %, при сокращении сроков клинико-рентгеноло гического сращения отломков — на 1,5—2 месяца.

исПОлЬзОвАНие ПРОдОлЬНОЙ ОстеОтОМии в леЧеНии длителЬНО сРАстАЮЩиХсЯ ПеРелОМОв ПРОксиМАлЬНОГО ОтделА БедРА БарабашА.П.,д.м.н., профессор, КауцО.А.,к.м.н., БарабашЮ.А.,д.м.н., БалаянВ.Д.,к.м.н.

ФГБУ «СарНИИТО» Минздрава России, г. Саратов Частота переломов проксимального отдела бедренной кости (от 15 до 45 % в структуре всех перело мов скелета) и 20—36 % всех переломов бедра (Корнилов Н. В. и соавт., 2006;

Загородний Н. В., Жарму хамбетов Е. А., 2006;

Ушаков С. А., 2009;

Astrand J. et al., 2006). Тяжесть данного вида травмы, особен ности анатомического строения, множество применяемых методов остеосинтеза и высокий процент неудовлетворительных результатов лечения свидетельствуют об актуальности проблемы.

Частота неудовлетворительных результатов лечения, в виде длительно срастающихся, неправильно срастающихся переломов и ложных суставов составляет по данным разных авторов от 16 до 40,1 % (Шаповалов В. М. и соавт., 2006;

Steinbach L. S., 1996). Летальность же достигает 12—15 % (Лаза рев А. Ф. и соавт., 2004;

Von Meibom N. et al., 2007).

Все эти обстоятельства побуждают учёных к поиску новых способов лечения, которые бы приводи ли к заживлению костной раны, путём стимуляции регенераторных процессов в организме. Лишь соче тание малотравматичного стимулирующего воздействия с достаточно надёжным металофиксатором, по нашему мнению, приводит к положительному результату.

В Саратовском НИИТО за период с 2000 по 2012 гг. пролечено 156 пациентов с околосуставными переломами проксимального отдела бедренной кости и их последствиями, прошедшими хирургическое лечение. Чрескостный управляемый остеосинтез выполнен 48 больным, погружной остеосинтез — 76, интрамедуллярный блокированный остеосинтез — 32. Количество пациентов с длительно срастающи мися, неправильно срастающимися переломами и ложными суставами составило 23 человек (14,7 %).

Тезисы докладов Предпочтение при хирургическом лечении отдавалось погружному динамическому остеосинтезу кон струкцией DHS.

Лечение 10 пациентов с длительно срастающимися, неправильно срастающимися переломами и ложными суставами вертельной области бедра проводилось по разработанному нами способу согла сно методике описанной в патенте РФ № 2411922.

Сущность данного способа лечения заключается в проведении продольной остеотомии, репозиции отломков бедренной кости с восстановлением шеечно-диафизарного угла до 135°, осуществлении под данным шеечно-диафизарным углом накостного остеосинтеза металлоконструкцией, включающей пластину и винт, проходящий через отломки бедренной кости, зону перелома и ложного сустава. Сти мулирующее воздействие на репаративный остеогенез проводят с помощью остеотомии, которую осу ществляют путем надсечения концов дистального и проксимального отломков по передне-медиальной поверхности бедренной кости в продольном направлении с проходом линии остеотомии через зону пе релома и ложного сустава. При осуществлении накостного остеосинтеза в качестве металлоконструк ции использовалась динамическая бедренная система (DHS). При этом создаётся стабильная динами ческая компрессия в зоне ложного сустава, стимулируется компрометированный остеогенез, восстанавливается биомеханика сегмента, что является непременным условием для достижения сра щения.

Полного клинико-рентгенологического сращения нам удалось достигнуть во всех случаях. Оценка состояния больных до операции, а также ближайшие (в срок 2,5—3 месяца после операции) и отдалён ные (более 1 года) анатомо-функциональные исходы лечения пациентов с последствиями травм прок симального отдела бедренной кости проводилась по методике стандартизированной оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1) .

Показатели СОИ-1 до операции составили в среднем 59±0,6 баллов. Ближайшие анатомо-функцио нальные исходы оценены у всех 10 пациентов в исследуемой группе и составили в среднем 88±0, баллов. Отдалённые результаты оценены у 8 (80 %) больных и составили в среднем 95,3±1,3 % от ана томо-функциональной нормы, что на 11,2 % лучше, чем у пациентов, которым выполнялся только осте осинтез.

Таким образом, разработанный и внедренный в клиническую практику способ лечения длительно срастающихся, несросшихся переломов и ложных суставов метадиафизарной зоны проксимального от дела бедренной кости со стимуляцией костеобразования при восстановлении биомеханики сегмента (шеечно-диафизарного угла) позволил добиться сращения у всех пациентов в сроки от 3,5 до 5 месяцев после операции, а также восстановить способность к самообслуживанию, трудовой деятельности, сни зить затраты на лечение и значительно повысить качество жизни данной категории больных.

ХиРУРГиЧескАЯ АРтРОскОПиЯ кОлеННОГО сУстАвА У детеЙ БасаргинД.Ю.,НикишовС.О.,к.м.н., СидоровС.В.,ВоробьевД.А.,ТищенкоМ.К.

НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии В связи с широким распространением экстремальных видов спорта в последние годы прослежива ется отчетливая тенденция к увеличению количества детей с повреждениями коленного сустава. По данным нашего учреждения процент детей с подобными повреждениями возрос с 13 % до 24 % от всех госпитализированных с травмой опорно-двигательного аппарата. Следует отметить, что наряду с коли чественным увеличением повреждений структур коленного сустава у детей, за последние годы возро сла и тяжесть этих повреждений.

В диагностике значительную роль стали занимать неинвазивные методы исследования. По нашему мнению каждой артроскопии должны предшествовать: УЗИ, КТ и по показаниям МРТ коленного су става. Несмотря на это, артроскопия остается наиболее точным методом диагностики, позволяющим не Тезисы докладов только объективизировать характер и локализацию повреждения, но и обосновать хирургическую так тику лечения.

В период 2011—2012 года в нашем институте выполнено 255 артроскопий коленного сустава у де тей. Большинство оперативных вмешательств проводили у детей старшей возрастной группы (13—17 лет). Диагностическая артроскопия выполнена только в 6,0 % (15 артроскопий) наблюдениях, в остальных случаях выполнялось полноценное оперативное вмешательство.

Развитие новых технологий позволило нам усовершенствовать методику эндоскопического вмеша тельства при повреждениях коленного сустава. Так, при наиболее частой патологии — разрыве вну тренней поддерживающей связки после травматического вывиха надколенника вместо традиционных швов мы начали использовать анкерные системы. При разрывах мениска, синдроме медиапателлярной синовиальной складки, артролизе, вместо традиционных скальпелей и ножниц мы используем плаз менный аблятор. При переломах межмыщелкового возвышения вместо ранее применяемого нами ком прессирующего фиксатора, мы начали использовать малоинвазивный остеосинтез винтом HCS.

Таким образом, внедрение современных методик лечения повреждений коленного сустава, не толь ко позволили уменьшить интраоперационную травму сустава и объём кровотечения, но и значительно сократить время операции, а также значительно улучшить отдалённые результаты лечения.

выБОР МетОдА леЧеНиЯ ПеРелОМОв ОБлАсти «ПилОНА» У детеЙ БасаргинД.Ю.,НикишовС.О.,к.м.н., КешишянР.А.,д.м.н., профессор, КрикуновА.И., СидоровС.В.,ВоробьевД.А.

НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии Нами были проанализированы результаты лечения 207 больных с переломами области пилона нахо дившихся на лечении в НИИ НДХиТ в период с 2000 по 2003 г. В большинстве случаев это были дети старшей возрастной группы (11—14 лет). Все пострадавшие поступили в острый период травмы от 2-х до 24 часов. По механизму в основном превалировала уличная и спортивная травма. При поступлении всем детям проводили стандартный план обследования, включающий сбор анамнестических данных, клинический осмотр, рентгенографию поврежденной конечности в стандартных проекциях. По харак теру смещения переломы дистального отдела большеберцовой кости мы разделили на два основных вида: I — типичное смещение, когда дистальный отломок большеберцовой кости смещен кзади;

II — атипичное смещение, когда дистальный отломок смещен кпереди и кнаружи.

Репозицию выполняли в первые часы после госпитализации больного в стационар. Для лечения подобных повреждений использовали 3 основных метода:

1. Закрытая репозиция, гипсовая иммобилизация до верхней трети бедра — 180 больных (87 %);

2. Закрытая репозиция, чрезкожный металлоостеосинтез синтез перекрещивающимися спицами Бека с гипсовой иммобилизацией до верхней трети голени — 25 больных (12 %);

3. Закрытая репозиция с иммобилизацией поврежденной конечности в аппарате Илизарова (2 боль ных).

Анализируя катамнестические данные отдаленного послеоперационного периода (3—5 лет) у 13,5 % детей выявили жалобы на боль при длительных физических нагрузках, отечность мягких тканей, уси ливающуюся к вечеру, нестабильность в области голеностопного сустава, метеозависимость, а у 4 де тей — удлинение конечности на 1—3 см..

С появлением в медицинской практике современных методов исследования, в алгоритм обследова ния детей с переломами области пилона в обязательном порядке используется компьютерная томогра фия (КТ) голеностопного сустава, что позволило более детально изучить степень повреждения сустав ной поверхности большеберцовой кости, дистального межберцового сочленения, выявить дополнительные линии перелома, степень смещения и положение отломков. Оказалось, что, если до применения КТ подобные повреждения в подавляющем большинстве случаев (92 %) были отнесены к I Тезисы докладов и II типу по классификации Salter R. B., Harris W. R., 1963 г., т.е. относились к околосуставным перело мам, то после применения КТ тип перелома у подавляющего большинства больных (63 %) был 3 типа, т.е. внутрисуставным, что требует несколько другого подхода в тактике лечения. Анализируя данные КТ после выполнения одномоментной ручной репозиции с последующей гипсовой иммобилизацией или после металлоостеосинтеза спицами Бека выяснили, что у больных отсутствует необходимая ме жфрагментарная компрессия, а следовательно сохраняется диастаз между костными фрагментами, что приводит к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей.

Начиная с 2007 г при лечении переломов области пилона с целью достижения принципов АО для внутрисуставных переломов (максимально анатомическая репозиция, межфрагментарная компрессия) в институте начали применять малоинвазивный металлоостеосинтез компрессирующими винтами.

Основываясь на результатах КТ, дальнейшую тактику лечения определяли в зависимости от степени и вида смещения костных фрагментов:

— переломы I и II типа (Salter R. B., Harris W. R.), с типичным смещением и диастазом между костны ми фрагментами до 2 мм — больному показано консервативное лечение, т.е. закрытая ручная репози ция, гипсовая иммобилизация.

— переломы I и II типа с атипичным смещением показан чрезкожный остеосинтез перекрещивающи мися спицами Бека с гипсовой иммобилизацией.

— переломы III и IV типа, либо при диастазе от 2мм и более — показана закрытая ручная репозиция, малоинвазивный металлоостеосинтез компрессирующими винтами.

Только при неудаче малоинвазивного остеосинтеза показана открытая репозиция.

Предложенная тактика позволила не только улучшить результаты лечения детей с переломами обла сти пилона, но и повысить качество жизни пациента и его родственников на всех этапах лечения.

ЖелУдОЧНО-киШеЧНые кРОвОтеЧеНиЯ веРХНиХ ОтделОв ЖелУдОЧНО киШеЧНОГО тРАктА У ПАЦиеНтОв с сОЧетАННОЙ тРАвМОЙ с ПОвРеЖдеНиеМ тАзА и кОНеЧНОстеЙ ЕрмоловА.С.,ИвановП.А.,БондаревВ.Б.,ПинчукТ.П.,ИгнатьевВ.А.

НИИ СП им. Н. В. Склифосовского Актуальность. В настоящее время, несмотря на высокий уровень развития реаниматологии, анесте зиологии, хирургии, сохраняется проблема стрессовых язвенных повреждений верхнего отдела ЖКТ.

Особую группу, с высоким риском возникновения этих состояний, представляют пациенты с политрав мой, сопровождающейся большой кровопотерей и травматическим шоком. Типичными моторно-эваку аторными расстройствами ЖКТ являются гастродуоденальная дискинезия, дуоденогастральный реф люкс играющие важную роль в патогенезе эрозивно-язвенных поражений ЖКТ у пациентов в критических состояниях. Опасным осложнением стрессовых изъязвлений слизистой оболочки ЖКТ является желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК).

По данным литературы частота ЖКК у пострадавших с сочетанной травмой колеблется от 0,2 % до 45 %. ЖКК на фоне тяжелой травмы приводит к летальному исходу у 8—48,5 %, в то время как смер тность без развития данного осложнения достоверно значительно ниже и составляет 9,1 %.

Среди факторов риска развития стрессовых повреждений ЖКТ у пациентов с множественной и со четанной травмой принято выделять длительную ИВЛ, наличие шока, коагулопатии, травматическое повреждение головного и спинного мозга, острую почечную, печеночную недостаточность, балл тяже сти повреждений (ISS) более 15, проведение противовоспалительной (НПВС) и антикоагулянтной те рапии.

Единого мнения о выборе препарата для проведения противоязвенной профилактической терапии нет. В настоящее время ингибиторы протонной помпы (ИПП) принято считать оптимальными для этой цели. Однако в последних исследованиях доказано увеличение риска развития клостридиум-ассоции Тезисы докладов рованной диареи, а также их влияние на всасывание кальция и, таким образом, изменение плотности костной ткани при длительном применении.

Целью работы явилось определение частоты, сроков развития ЖКК у пациентов с тяжелыми соче танными повреждениями таза и конечностей.

Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ пациентов, поступивших в травматологи ческие отделения НИИ Скорой Помощи им. Н. В. Склифосовского с сочетанной травмой с поврежде ниями конечностей и таза за период с января 2009 по январь 2013 года. Кроме того, в анализ включены данные ведущегося с 2010 г. проспективного исследования. В плановом и экстренном порядке ЭГДС была выполнена 72 пациентам. Показанием к экстренной ЭГДС у 51 больного явилось ЖКК. С целью ранней диагностики эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ плановая ЭГДС была выполнена 42 паци ентам на 1—3, 6—7 и 10—14-е сутки посттравматического периода в ходе ведущегося проспективного исследования.

У 72 из 3989 поступивших пациентов (1,8 %) развилась картина ЖКК. Среди них преобладали муж чины — 49 (68,1 %). Женщин было 23 (31,9 %). Возраст колебался от 16 до 90 лет. Средний возраст пострадавших составил 54,1±21,61 г.

У 59 из 72 больных (81,9 %) травма была сочетанной, у 13 (18,1 %) — изолированной, преимущест венно переломы проксимального отдела бедра — 8 больных. В группе пациентов с сочетанной травмой в 33 наблюдениях (62,3 %) ведущей была травма опорно-двигательного аппарата, в 9 (16,9 %) — травма груди. По тяжести состояния по шкале Pape/Krettek 39 пациентов (66,1 %) находились в стабильном состоянии (средний балл ISS 17,6), 17 (28,8 %) — в пограничном (средний балл ISS 32,2), 3 (5,1 %) — в критическом (средний балл 41,7).

Результаты. Из 72 пациентов с развившимся ЖКК у 25 (34,7 %) осуществлялась профилактика эро зивно-язвенного поражения ЖКТ препаратами группы Н2-блокаторов. 13 пациентов (18,1 %) ранее страдали язвенной болезнью, у 59 (81,9 %) — поражение слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки диагностировано впервые. В группе больных, которым ЭГДС выполнялась в плановом порядке, эрозивно-язвенные ЖКК выявлены у 21 из 42, причем в 2011 г. ЖКК определялись у 14 из 19 пациентов (73,6 %), а в 2012 г.— у 7 из 18 (38,9 %), что связано с расширением использования Н2-блокаторов в ка честве профилактики стрессовых изъязвлений слизистой верхних отделов ЖКТ у данных пациентов.

Желудочно-кишечное кровотечение возникло у 29 больных (40,3 %) из 72 на 1—3 сутки после трав мы, у 19 (26,4 %) — на 4—9 сутки, у 11 (15,3 %) — на 10-14 сутки и у 13 (18,1 %) — на 15-23 сутки.

Наиболее часто кровотечения в раннем периоде с момента травмы (на 1—9 сутки) возникали у постра давших с сочетанной травмой — 40 из 59 больных (75,5 %).

В группе больных с развившимся ЖКК в первые трое суток 21 пациент (72,4 %) из 29 поступали с тяжелой сочетанной травмой, со средним баллом по шкале ISS 24, в нестабильном — 16 больных (76,2 %) и в пограничном — 5 пострадавших (23,8 %) — состоянии по шкале Pape/Krettek. У данных пациентов язвенной болезни в анамнезе не было, что говорит о стрессовом характере поражений сли зистой оболочки ЖКТ на фоне геморрагического и травматического шока, тяжелой сочетанной травмы.

4 больным (13,8 %) проводилась профилактика ЖКК, однако была неэффективна. У 8 больных (27,6 %) с развившимся ЖКК в первые трое суток травма была изолированной, со средним возрастом постра давших 76,5 лет, с язвенной болезнью в анамнезе у всех данных пациентов.

Из 72 пострадавших с развившимся ЖКК умерло 14 пациентов (19,4 %), при этом у 3 из 14 умерших (4,2 %) рецидивирующее дуоденальное язвенное кровотечение явилось причиной смерти.

Выводы. 1. Эрозивно-язвенные поражения слизистой ЖКТ у пострадавших с сочетанной травмой костей таза и конечностей осложняется кровотечением в 40,3 % в первые трое суток после травмы.

2. Применение H2-блокаторов с целью профилактики стрессовых ЖКК у пациентов с травмой и по вреждениями таза и конечностей снижает частоту развития кровотечений в 1,9 раз.

3. У 73,6 % пациентов с сочетанными повреждениями таза и конечностей пожилого возраста, муж ского пола, в стабильном состоянии со средним баллом ISS 17,6 имеется повышенный риск развития ЖКК, что требует проведения превентивной противоязвенной терапии с первых суток с момента по ступления больного в стационар.

Тезисы докладов тРАНсПОзиЦиЯ ШиРОЧАЙШеЙ МыШЦы сПиНы длЯ вОсстАНОвлеНиЯ АктивНОГО сГиБАНиЯ ПРедПлеЧЬЯ БорзыхН.А.,к.м.н., врач-ординатор Областная клиническая травматологическая больница, г. Донецк Восстановление движений в локтевом суставе при закрытой травме плечевого сплетения, резаных ранах подмышечной впадины с повреждением сосудов и проходящих в этой области нервных стволов, является сложной и иногда неразрешимой задачей. Невролиз длинных ветвей плечевого сплетения, прецизионный шов нервных стволов не всегда приводит к восстановлению движений в пальцах кисти, а зачастую и в локтевом суставе по разным причинам.

В лечении подобных повреждений мы придерживаемся следующей тактики.

В обязательном порядке проводим невролиз первичных и вторичных стволов плечевого сплетения, при необходимости шов или пластику поврежденных структур. Через 1,5—2 месяца, когда будут замет ны подвижки в восстановлении иннервации конечности, исчезнут фантомные боли, выполняем тран спозицию части широчайшей мышцы спины в позицию бицепса обездвиженной конечности, которую считаем методом оперативного выбора в данной ситуации (Патент Украины № 65575 от 12.12.2011 г.).

Теперь более подробно об операции. Наш способ лечения пациентов с невосстанавливаемым повре ждением функции сгибателей плеча, который включает перемещение и фиксацию лоскута широчай шей мышцы спины, заключается в выделении только мышечного лоскута, проведении его подкожно через небольшие разрезы и фиксации с помощью рассасывающегося материала.

Способ осуществляется следующим образом: производим разрез от подмышечной области по ходу широчайшей мышцы спины. Выделяем торакодорзальный сосудисто-нервный пучок и лоскут широ чайшей мышцы спины длиной, соответствующей расстоянию от клювовидного отростка лопатки до локтевого сгиба минус 2—3 см. По передней поверхности плеча выполняем разрезы согласно линий натяжения кожи, проксимальный на 1 см ниже края большой грудной мышцы, дистальный на 2—4 см выше локтевого сгиба (учитывая длину лоскута), и формируем тоннель над фасцией плеча. Лоскут широчайшей мышцы спины проводим подкожно и фиксируем дистально — к дистальному сухожилию бицепса, проксимально — к длинной головке бицепса, рассасывающимися нитками при согнутой в локтевом суставе до угла в 90° руке. Швы на кожу.

Преимущества такого способа лечения пациентов с невосстановимым повреждением функции сги бателей плеча:

• отсутствие больших грубых послеоперационных рубцов и развития контрактуры суставов;

• снижение процента осложнений благодаря менее травматичному для мягких тканей способу фикса ции и отсутствию в ране нерассасывающегося шовного материала;

• уменьшение сроков лечения в среднем на 2 недели.

УлУЧШеНие исХОдОв леЧеНиЯ ПеРелОМОв длиННыХ кОстеЙ кОНеЧНОстеЙ ПРи ПОлитРАвМе БорисовМ.Б.,ГанинЕ.В.,РозбицкийВ.В.,ДенисенкоВ.В.,ГребневА.Р.

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, кафедра Военно-полевой хирургии, г. Санкт-Петербург Тактика одномоментной окончательной фиксации всех переломов при поступлении («early total care») в группе пациентов с наиболее тяжелыми травмами не может считаться оптимальной. Многоэ тапное хирургическое лечение с использованием на первом этапе аппаратов внешней фиксации в ми нимальной комплектации направлено на уменьшение вероятности неблагоприятного исхода. При по вреждениях инфекционные осложнения в ходе МХЛ встречались в 40 % случаев.

Тезисы докладов Для оценки эффективности применения стержней с антибактериальным покрытием для профилак тики инфекционных осложнений в исследование включались пострадавшие, доставленные в клинику в период с 2006 по 2011 год. Критерии выборки: тяжелая и крайне тяжелая множественная и сочетанная травма;

переломы длинных костей конечностей;

применение тактики многоэтапного хирургического лечения повреждений конечностей;

на третьем этапе всем поступившим выполнялся интрамедулляр ный остеосинтез с блокированием.

Истории болезни 261 пациента были разделены на две группы в зависимости от способа про филактики инфекционных осложнений: в первой — 208 пострадавших, проводилась профилактика ин фекционных осложнений парентеральным введением антибактериальных препаратов по стандартной схеме;

во второй — 53 пострадавших, для профилактики инфекционных осложнений применялись ин трамедуллярные стержни с антибактериальным покрытием.

Показаниями для применения стержней с антибактериальным покрытием считали: наличие откры тых переломов, инфекционных осложнений с области проведения чрескостных элементов, стояние ап парата внешней фиксации более 14 сут., перенесенные генерализованные инфекционные осложнения в анамнезе. В зависимости от результатов посевов использовался ванкомицин, тиенам, гентамицин, амикацин. Количество препарата как правило составляло 2—4 грамма на дозу цемента.

В контрольной группе при развитии инфекционных осложнений в области стояния чрескостных элементов перед окончательной фиксацией аппараты демонтировались, проводилась иммобилизация скелетным вытяжением до заживления ран.

Инфекции области хирургического вмешательства после интрамедуллярного остеосинтеза разви лись в первой группе в 29 случаях (14 %) во второй группе в 4 случаях (7,6 %). В группе с использованием цемента у 3 пациентов развились поверхностные инфекционные осложнения, у 1 — глубокое в виде остеомиелита большеберцовой кости. Поверхностные инфекционные осложнения купированы без уда ления металлоконструкций. 9 пострадавшим первой группы, в связи с развитием остеомиелита, потре бовалась повторная операция.

Таким образом, применение интрамедуллярных стержней с антибактериальным покрытием в ходе многоэтапного лечения повреждений конечностей позволяет эффективно предупреждать инфекции об ласти хирургического вмешательства.

сРАвНителЬНАЯ ХАРАктеРистикА НекОтОРыХ ФАктОРОв РОстА в БОГАтОЙ тРОМБОЦитАМи АУтОПлАзМе, кАк стиМУлЯтОРА РеПАРАтивНОГО ОстеОГеНезА БреховВ.Л.,к.м.н.

ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1», г. Воронеж В регенеративных процессах высших организмов ключевую роль играет контроль пролиферации, дифференцировки и направленного движения клеток. Постоянно регенерирующие ткани (в нашем слу чае — костная) требуют строгой регуляции пролиферации стволовых клеток. Необходимая регуляция клеточной пролиферации, дифференцировки и клеточной подвижности осуществляется с помощью различных механизмов.

Одним из них является взаимодействие клетки с ростовыми факторами. Факторами роста называют группу белковых молекул, индуцирующих синтез ДНК в клетке (Goustin A. S. ea, 1986). Позднее было обнаружено, что спектр воздействий на клетки этих компонентов гораздо шире, чем предполагалось вначале. Так, некоторые белки этой группы в зависимости от типа клеток- респондентов могут индуци ровать дифференцировку и подавлять пролиферацию. (Stoker M. and Gherardi E., 1987).

В связи с положительным клиническим эффектом применения комплекса факторов роста в лечении больных с дефицитом процессов остеорепарации и, учитывая недостаточность литературных данных Тезисы докладов по изучаемому вопросу, нами начата клинико-экспериментальная работа по исследованию и созданию комбинированного препарата факторов роста для стимуляции репаративного остеогенеза.

На первом этане исследовалось только количество некоторых факторов роста, выделившихся из одинакового количества тромбоцитов тромбоцитарной массы (ТМ), богатой тромбоцитами аутоплазмы (БоТП) и бедной тромбоцитами аутоплазмы (БТП), полученных от здоровых мужчин — доноров 35—45 лет.

Результаты оказались несколько неожиданными. Количество TGF-1 в БоТП было более чем в два раза больше, чем в тромбоцитарной массе, количество PDGF — — в 1,5 раза больше, чем в тромбо цитарной массе. Количество VЕGF практически не изменилось. Однако, учитывая разницу количества тромбоцитов в тромбоцитарной массе и БоТП, мы произвели дополнительный расчёт с целью выявле ния степени дегрануляции — гранул тромбоцитарных пластин. При расчётах использовался корриги рующий коэффициент «К», равный 4,5. Сравнивая полученные результаты, можно сделать предвари тельные выводы:

Содержание некоторых факторов роста в БоТП выше, чем в тромбоцитарной массе.

Степень дегрануляции тромбоцитов в БоТП также выше, чем в ТМ. Возможность оптимизации ре генераторных процессов костной ткани при использовании БоТП позволяет использовать её при лече нии таких осложнений травматической болезни, как замедленная консолидация, хронический остеоми елит, псевдоартрозы (особенно гипотрофические), но требует проведения дополнительных экспериментально- клинических исследований.

тАктикА ХиРУРГиЧескОГО леЧеНиЯ ПРи ОслОЖНеННОЙ тРАвМе ГРУдНОГО и ПОЯсНиЧНОГО ОтделОв ПОзвОНОЧНикА в ОстРОМ и РАННеМ ПеРиОде БубликЛ.А.,д.м.н., профессор, ЛихолетовА.Н.

НИИ травматологии и ортопедии ДонНМУ им. М. Горького, г. Донецк ККЛПУОЗ «Областная травматологическая больница», г. Донецк Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга относят к тяжелым видам травм, требующим длительного госпитального и реабилитационного лечения. Переломы в груд ном и поясничном отделах, в силу анатомических и физиологических особенностей, представляют на ибольшую группу от всех повреждений позвоночного столба и составляют около 64 % от всей спинно мозговой травмы. Выбор оптимального хирургического метода лечения переломов позвонков является предметом дискуссии, и требует дальнейшего совершенствования стабилизации данного вида повре ждения.

Целью исследования явилось изучение результатов хирургического лечения пациентов, при различ ных типах повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника в остром и раннем периоде на основе внедрения методик вертебропластики и кифопластики в сочетании с транспедикулярным осте осинтезом.

Материал и методы: Произведен анализ хирургического лечения 238 пациентов с повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периоде травмы, находившихся на стационарном лечении в отделении вертебрологии ДНИИТО и отделении нейрохи рургии ОТБ в период с 2003 по 2012 г. Мужчин было — 197 (82,2 %), женщин — 41 (17,2 %). Превали рующее число пострадавших было в трудоспособном возрасте, в частности, в возрастной группе от до 40 лет — 118 (49,6 %), от 41 до 60 лет — 61 (25,6 %), до 21 лет — 49 (20,6 %), старше 60 лет — (4,2 %) пациентов. Всем больным проводилась рентгенография в стандартных укладках, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.Пацентам старше 40 лет выполнялаь денситометрия. У пострадавших исследуемой группы использован интраоперационный рентген-контр оль с помощью электронного оптического преобразователя. По степени тяжести повреждения позво Тезисы докладов ночника пациенты распределялись по классификации АО/ASIF. Компрессионный перелом выявлен у 56 (23,5 %), многооскольчатые нестабильные переломы тип В у 161 (67,7 %), тип С — у 21 (8,8 %) больных. Неврологический дефицит оценивался в соответствии со шкалой ASIA. Степень болевого синдрома оценивался по шкале ВАШ.

Результаты: При компрессионных переломах тел позвонков типа А (с компрессией более, чем на 25 %) у 12 (5 %) пациентов выполнена пункционная вертебропластика;

при оскольчатых переломах с сохраненным задним опорным комплексом использована баллонная кифопластика — у 12 (5 %) боль ных, что позволило сократить сроки лечения и значительно уменьшить болевой синдром. У пациентов с нормальной минеральной плотностью костной ткани использовалась вертебропластика искусствен ным гидроксилапатитом либо остеоиндуктивным цементом. При компрессионно-оскольчатых перело мах тел позвонков с внедрением отломков в позвоночный канал использована транспедикулярная ста билизация. У пациентов с остеопенией и остеопорозом оперативное вмешательство дополнялось вертебропластикой тела сломанного позвонка через канюлированные шурупы костным цементом. При многооскольчатых переломах типа В с повреждением переднего, среднего опорного комплексов без повреждения заднего, у 5 (2,1 %) пациентов, выполнена комбинированная транспедикулярная фикса ция смежных тел позвонков в сочетании с открытой баллонной кифопластикой поврежденного позвон ка. Данная методика позволила из заднего доступа одномоментно произвести декомпрессию и фикса цию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, восстановить высоту сломанного тела позвонка, стабилизировать его за счет склеивания костных фрагментов. Применение при введении в поврежденный позвонок остеоиндуктивного цемента позволило создать условия для ускорения репа рации костной ткани, предотвратить послеоперационные осложнения и провести раннюю активиза цию больных.

При повреждениях типа С использовался комбинированный доступ. При этом, первым этапом про водилась декомпрессивная ламинэктомия с установкой восьмивинтовой транспедикулярной конструк ции. Вторым этапом выполнялась передняя декомпрессия с резекцией поврежденного позвонка и заме щением его либо кейджем (сеткой Хармса), либо аутотрансплантатом.

libed.ru

Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена

Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена – первое медицинское учреждение ортопедического профиля в стране. Стационар работает в режиме экстренной и плановой госпитализации. В клиниках НИИ петербуржцы имеют право на получение бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования (ОМС) и высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) за счет средств Федерального бюджета, а также на платной основе за наличный расчет или по программе добровольного медицинского страхования (ДМС).

Диагностика

Отделение лучевой диагностики:

Эндовидеоскопия:

Клинико-биохимическая лаборатория 1

Клинико-биохимическая лаборатория 2

Лаборатория микробиологии и иммунологии

Отделения стационара

Травматолого-ортопедическое отделение (неотложная травма):

  • травмы опорно-двигательного аппарата различной локализации
  • переломы
  • остеоартроз суставов
  • остеохондроз позвоночника
  • ложные суставы длинных трубчатых костей
  • посттравматические контрактуры суставов
  • посттравматические дефекты длинных трубчатых костей
  • застарелые повреждения плечевого сустава
  • привычный вывих плеча
  • привычный вывих надколенника
  • плоскостопие и деформация стопы.

Нейрохирургическое отделение:

  • заболевания центральной и периферической нервной системы
  • травмы центральной и периферической нервной системы.

Отделение гнойной хирургии:

  • гнойный артрит
  • открытые инфицированные переломы
  • несросшиеся переломы, ложные суставы, дефекты трубчатых костей, осложненные гнойным процессом
  • гнойно-воспалительные заболевания кисти и пальцев
  • трофические язвы
  • рожистое воспаление.

Травматолого-ортопедическое отделение (Группа комбинированного чрескостного остеосинтеза):

  • деформирующие остеоартрозы тазобедренного, коленного, плечевого суставов
  • переломы и их последствия
  • врожденные или посттравматические укорочения рук и ног
  • врожденные и приобретенные заболевания и деформации стоп.

Травматолого-ортопедическое отделение (хирургия кисти и стопы):

  • переломы костей предплечья, костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев
  • вывихи суставов кисти
  • неправильно сросшиеся переломы костей кисти и предплечья
  • контрактуры суставов
  • дефекты кожи и мягких тканей
  • повреждения сухожилий
  • повреждения нервов
  • новообразования мягких тканей
  • асептический некроз костей запястья
  • деформирующий артроз суставов пальцев кисти
  • стенозирующие лигаментиты
  • последствия ревматических заболеваний кисти
  • келоидные рубцы
  • послеожоговые деформации кисти и пальцев.

Травматолого-ортопедическое отделение (восстановительная хирургия):

  • свежие переломы трубчатых костей
  • ложные суставы
  • дефекты костей
  • повреждения мениска
  • укорочения костей
  • деформирующие артрозы локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного суставов
  • привычные вывихи плеча и надколенника
  • посттравматические контрактуры коленного сустава
  • плоскостопие
  • остеохондропатии
  • ревматоидные поражения суставов
  • вывих ключицы
  • онкологические заболевания костей.

Травматолого-ортопедическое отделение (экспериментальная хирургия):

  • внутрисуставные переломы
  • повреждения мениска
  • повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава
  • рассекающий остеохондрит.

Травматолого-ортопедическое отделение (хирургия крупных суставов):

  • дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава (коксартроз)
  • болезнь Бехтерева (с преимущественным поражением тазобедренных суставов);
  • ревматоидный полиартрит
  • асептический некроз головки бедра
  • ложные суставы шейки бедра и несросшиеся переломы шейки бедра
  • опухоли в области суставных концов длинных трубчатых костей.

Травматолого-ортопедическое отделение (множественная и сочетанная травма):

  • свежие, застарелые переломы, ложные суставы, деформации, дефекты ключицы, костей предплечья и плечевой кости
  • свежие, застарелые переломы, в том числе внутрисуставные, ложные суставы, деформации, дефекты бедренной кости, костей голени и стопы
  • остеоартроз.

Травматолого-ортопедическое отделение (эндопротезирование тазобедренного сустава):

  • деформирующий артроз тазобедренного сустава III стадии (в т.ч. диспластический и посттравматический коксартроз)
  • асептический некроз головки бедренной кости
  • ложный сустав шейки бедренной кости
  • деформирующий артроз коленного сустава.

Травматолого-ортопедическое отделение (эндопротезирование крупных суставов):

  • ДЦП
  • опухоли костей и суставов
  • врожденные и приобретенные деформации крупных суставов
  • дегенеративно-дистрофические заболевания крупных суставов.

Травматолого-ортопедическое отделение (сосудистая хирургия):

  • патологии сосудов рук и ног
  • варикозная болезнь
  • варикоцеле
  • облитерирующий атеросклероз
  • облитерирующий эндартериит
  • трофические язвы
  • врожденные ангиодисплазии
  • болезнь Бюргера.

Травматолого-ортопедическое отделение (микрохирургия кисти):

  • утрата пальца
  • деформация пальца
  • заболевания суставов кисти
  • опухоли мягких тканей кисти
  • хронический остеомиелит
  • длительно незаживающие раны кисти.

Травматолого-ортопедическое отделение (дневной стационар):

  • последствия переломов и вывихов
  • болевой синдром
  • нарушения обмена кальция.

Травматолого-ортопедическое отделение (нейротравматология позвоночника):

  • остеохондроз
  • дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника
  • грыжи межпозвонковых дисков
  • сколиоз
  • позвоночно-спинномозговые травмы.

Травматолого-ортопедическое отделение (хирургия голеностопного сустава):

  • переломы голени
  • повреждения связок
  • продольное и поперечное плоскостопие
  • ревматоидный артрит
  • новообразования.

Травматолого-ортопедическое отделение (эндопротезирование плечевого сустава):

  • застарелые оскольчатые переломы и ложные суставы на уровне головки плечевой кости и хирургической шейки без вывиха головки
  • несросшиеся и сросшиеся со смещением переломы большого бугорка плечевой кости
  • переломо-вывихи проксимального отдела плечевой кости.

Травматолого-ортопедическое отделение (эндоскопической хирургии суставов):

  • околосуставные и диафизарные переломы костей
  • повреждения и заболевания всех крупных суставов
  • повреждения и заболевания мышц
  • повреждения и заболевания связочного аппарата
  • повреждения и заболевания сухожилий
  • дегенеративно-дистрофические заболевания крупных суставов.

Отделение анестезиологии — реанимации 1

Отделение анестезиологии — реанимации 2

Отделение переливания крови

Стоматологическое отделение

Отделение восстановительной медицины (физиотерапия)

Новые технологии

Для предотвращения кровопотери во время и после операции используется современный аппарат для реинфузии крови «Cell saver-5» (США).

Историческая справка

НИИ травматологии и ортопедии был основан в 1906 году по инициативе императрицы Александры Федоровны. В 1988 году институт переехал в новое здание на ул. Академика Байкова.

doctorpiter.ru

alfastroy-tlt.ru

Фото: диафизарный перелом плеча

Переломы диафиза плечевой кости являются повреждениями части кости, что расположена между местом, где большая грудная мышцы прикрепляется к гребню большого бугорка и гребнями надмыщелков. Они подразделяются на несколько видов в зависимости от того, насколько сильно оказываются смещенными костные отломки, каким образом была получена данная травма и каким является мышечный тонус.

Характерной особенностью вышеуказанной травмы считается ее возрастная предрасположенность: чаще всего она встречается у пациентов старше пятидесяти лет.

Виды диафизарных переломов плечевой кости

В современной медицине диафизарные переломы плечевой кости могут быть:

  • поперечными;
  • косыми;
  • спиральными;
  • оскольчатыми.

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Разновидности переломов диафиза плечевой кости

Спровоцировать подобное повреждение плечевой кости в области диафиза могут два механизма. Наиболее распространенным фактором, способным привести к нарушению целостности данной кости оказывается прямая сила, непосредственно воздействующая на руку.

Это может произойти в результате падений или прямых ударов (чаще всего подобные травмы получаются во время автомобильных катастроф). Непрямым механизмом получения диафизарного перелома считается падение на руку, которая находится в вытянутом положении, или на локоть. Кроме того, переломы диафиза плеча связаны (в редких случаях) с сильными мышечными сокращениями, происходящими в плечевой кости.

Симптоматические признаки диафизарного перелома и сопутствующие проблемы

Ярко выраженным симптоматическим проявлением нарушенной целостности плечевой кости в области диафиза оказывается ее деформированная форма. При попытках осуществлять какие-либо движения поврежденной верхней конечностью у пациента наблюдается усиление болезненных ощущений. Практически в ста процентах случаев больному оказывается невозможным нормально двигать рукой.

Как видно в видео в этой статье, в локализированном месте перелома развивается кровоизлияние. Во время диагностической пальпации и поколачивания по локтю в согнутом положении пациенты жалуются на появление резкой болезненности.

Кроме того, наблюдается патологическая подвижность в месте полученной травмы и крепитация. Для того, чтобы уточнить, насколько сильно смещены костные фрагменты и характер перелома необходимо назначить рентгенограмму. С внешней стороны вышеуказанное повреждение сопровождается укороченностью конечности, а также получением положительного симптома осевой нагрузки.

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Симптоматические особенности переломов диафиза плеча

Говоря о проблемах, которые сопровождают переломы диафиза плечевой кости, стоит уделить внимание повреждению нервно-сосудистого пучка. Именно из-за предрасположенности лучевого нерва к подобным травмам во время диагностики специалисту обязательно нужно проверить чувствительность кожного покрова, а также, полностью ли выполняют свои функции лучевой, локтевой и срединный нервы.

Кроме того, необходимо вспомнить о возможном сопутствующем переломе головки или дистального отдела кости плеча. Не менее редкими оказываются случаи повреждения плечевой артерии при диафизарных переломах плечевой кости.

В современной медицине данное нарушение целостности плечевой кости в области диафиза подразделяется на три типа в зависимости от того, насколько сильно смещены костные фрагменты по отношению друг к другу:

Тип перелома Характерные анатомические особенности произошедшего повреждения целостной структуры плечевой кости
І тип Излом происходит в месте, которое локализируется выше того места, где прикрепляется большая грудная мышца. В данном случае перелом диафиза плеча отличается наличием положением, отведенным кнаружи и кпереди и ротированным кнаружи. Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

І тип перелома диафиза плечевых костей

Что касается периферического отломка, то он оказывается приведен кнутри и подтянутым кверху, ротируясь кнутри по причине разогнутого локтевого сустава.

ІІ тип Излом локализируется ниже месте, где большая грудная мышца прикрепляется, но не выше прикрепления средней трети плечевой кости. Если говорить о центральном отломке, то приводится кнутри большой грудной мышцы. Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Типы диафизарных перелом плечевой кости

В тоже время периферический фрагмент плечевой кости остается в положении умеренно отведенным кнаружи и подтянутым кверху из-за того, что весь мышечный футляр и дельтовидная мышца осуществляет сокращения.

ІІІ тип Инструкция определяет данный вид перелома, как излом, размещенный в месте ниже прикрепления дельтовидной мышцы. Именно она максимально сильно влияет на центральный костный фрагмент, из-за чего он оказывается отведенным кнаружи и кпереди. Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

ІІІ тип перелома кости в диафизе плечевого сустава

Касательно периферического отломка, то он является подтянутым кверху по причине сокращений мышечного футляра плечевого сустава.

Диагностические обследования и особенности лечения диафизарного перелома плечевой кости

С целью подтверждения подозреваемого диагноза лечащий врач обязан назначить проведение рентгенографии плечевой кости, которая должна быть осуществлена в двух проекциях.

Что касается первой медицинской помощи при вышеуказанной травме, то она заключается в обязательной иммобилизации поврежденной конечности с помощью использования транспортной шины. Для предупреждения развития болевого шока рекомендуется введение анальгетических медицинских препаратов.

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Борьба с болевым синдромом при диафизарных переломах плеча

Лечение подобных травм, локализированных в диафизе плечевой кости, должно обязательно проводиться в стационарном режиме. Современная медицина в данном случае может предложить консервативный и оперативный варианты лечения.

В зависимости от локализации и причин полученного повреждения, а также индивидуальных особенностей организма пациента могут быть назначены различные способы лечения.

Диафизарный перелом плеча, который отличается отсутствием смещенных костных элементов, нуждается, прежде всего, обезболить место полученной травмы с использованием раствора новокаина. Кроме того, нужно наложить гипсовую торакобрахиальную повязку для восстановления функционально выгодного положения.

Данная схема лечения применяется в течение трех дней, после чего специалистом травматологом назначается проведение УВЧ, ЛФК для пальцев поврежденной конечности, а также лучезапястного сустава. В общем иммобилизационный период должен продолжаться в течение шести – восьми недель, а перемежающая иммобилизация после этого может продлиться не больше двух – трех недель.

Важно!Как только иммобилизация устранена, проводится рентгенологический контроль и начинается комплексное восстановительное лечение.

В тоже время диафизарный перелом плечевой кости со смещением не может лечиться исключительно посредством длительной иммобилизации. В данном случае может быть осуществлена одномоментная репозиция или вытяжение в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента.

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Хирургическое вмешательство для восстановления диафиза плечевой кости

Закрытая форма одномоментной ручной репозиции может быть проведена, если излом плечевой кости отличается поперечным сечением и гарантируется невозможность вторичного смещения костных фрагментов в плечевом суставе. Вышеуказанная манипуляция может быть выполнена после проведения местного или общего обезболивания в соответствии с локализацией смещенных костных элементов и правилами репозиции.

После того, как отломки плечевой кости в диафизе сопоставлены в нормальном положении, они должны быть зафиксированы с помощью гипсовой торакобрахиальной повязки. Следующий этап заключается в проведении восстановительной терапии, которая состоит в проведении ЛФК, а также УВЧ.

Более высокой оказывается цена функционального лечения с использованием укороченных повязок. Являясь фиксирующими, такие повязки на самом деле позволяют оставить локтевой и плечевой суставы в абсолютно свободном положении.

Таким образом, применение гипсовых фиксирующих повязок позволяет пациентам с вышеуказанной травмой осуществлять легкие движения поврежденной конечностью уже на ранних этапах выздоровления.

Ранние, незначительные нагрузки на травмированную руку оказывают благоприятное воздействие на:

  • улучшение микроциркуляции;
  • повышение обменных процессов;
  • эффективность репаративной регенерации.

Вышеуказанный способ лечения оказывается рекомендованным, когда это диафизарные переломы плеча косого, оскольчатого, поперечного и винтообразного видов. Наиболее встречаемой эта методика лечения является в случаях переломов, локализированных в средней трети диафиза. Обязательным в данном случае считается борьба с ротационным смещением фрагментов плечевой кости.

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Наложение повязки для фиксации поврежденной плечевой кости

Кроме гипсовой повязки для фиксации поврежденной конечности со сломанным диафизом плечевой кости может быть использована повязка на основе термопластического поливика. Стоит уделить внимание тому, что применение повязки из гипса позволяет плечевому и локтевому суставам оставаться в свободном положении.

В тоже время, если повязка из поливика, то она оказывается перфорированной, что объясняется гигиеническими требованиями. Таким образом, пациенту не приходится переживать за излишнюю потливость или чувствовать себя дискомфортно из-за веса повязки.

Вне зависимости от вида наложенной повязки, все они являются подкладочными. Необходимо подчеркнуть, что подкладки могут быть изготовлены из шерстяной или хлопчатобумажной ткани.

Если есть подозрение на перелом диафиза плечевой кости, больной должен быть доставлен в стационар для проведения диагностики и назначения соответствующего лечения. Прежде всего, нужно осуществить анестезию и репозицию, при этом, плечо оказывается зафиксированным с помощью задней лонгеты из гипса.

В большинстве случаев ликвидировать острый болевой синдром и сильную отечность удается в течение семи – девяти дней. После повторного рентгенологического контроля, в случае определения остающихся угловых смещений, фиксирующая повязка прикрепляется также с помощью мягких лямок или бинтов, мягких валиков.

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Особенности лечения перелома плечевой кости

В общей сложности лечение диафизарных переломов плечевой кости разделяется на три периода:

  1. Первый период начинается репозицией и фиксацией костных фрагментов и завершается клиническими сращиванием элементов плечевой кости. В данном случае осторожное мануальное обследование позволяет определить неподвижность поврежденной конечности и нечеткую рентгеноконтрастную периостальную мозоль.
  2. Второй период характеризуется восстановлением плечевой кости после клинического сращения до момента, когда появляются самостоятельные активные движения в суставах плеча и локтя. Во время рентгенологического контроля наблюдается четкая периостальная костная мозоль. Чаще всего период продолжается до двух – двух с половиной месяцев со времени получения вышеуказанной травмы.
  3. Для третьего периода характерно продолжением нарастания мышечной силы поврежденной конечности, которая практически соответствует норме. Проведенная рентгенограмма позволяет определить плотность периостальной костной мозоли, которая свидетельствует о начале полного сращения перелома диафиза кости плечевого сустава.

Лечение при диафизарных переломах плечевой кости осуществляется под постоянным контролем врача с помощью регулярно проведенных рентгенологических исследований. Таким образом, специалист-травматолог имеет возможность контролировать и удостовериться в том, не произошло ли повторное смещение сопоставленных фрагментов плечевой кости или непредвиденные сопутствующие осложнения.

travm.info
Оскольчатые диафизарные переломы плеча

11 меc назад

Оскольчатые диафизарные переломы плеча А.А. Волна (Москва) школа «Избранные вопросы лечения около и внутрис…

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Реабилитация, ЛФК плечевого сустава

2 лет назад

Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов. В зависимости от локализации переломы плеча…

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Разработка плечевого сустава 4 часть

9 меc назад

Переломы плеча составляют около 7% от общего числа переломов. В зависимости от локализации переломы плеча…

Переломы дистального отдела бедренной кости.

11 меc назад

Переломы дистального отдела бедренной кости. Роль профилактики тромбэмболических осложнений в улучшении…

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Переломы проксимального отдела большеберцовой кости

11 меc назад

Переломы проксимального отдела большеберцовой кости И.Г. Беленький (С-Петербург) школа «Избранные вопросы…

Переломы проксимального отдела плечевой кости.

11 меc назад

Переломы проксимального отдела плечевой кости. Особенности остеосинтеза при дефиците костной массы и…

Переломы проксимального отдела плеча. От чего зависит выбор метода лечения?

3 лет назад

Переломы проксимального отдела плеча. От чего зависит выбор метода лечения? Господенко Юрий Васильевич…

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Вертельные переломы: основная хирургическая техника, а также полезные приемы и ненавязчивые cоветы

11 меc назад

Вертельные переломы: основная хирургическая техника, а также полезные приемы и ненавязчивые cоветы Д.А….

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Существует ли другое лечение гонартроза, кроме эндопротезирования?

6 меc назад

Существует ли другое лечение гонартроза, кроме эндопротезирования? Куропаткин Г. В. (Самара, Россия) Межрег…

Оскольчатый перелом руки быстро зажил

9 меc назад

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Базовые принципы остеосинтеза

11 меc назад

Базовые принципы остеосинтеза: классификация переломов, биомеханика, стабильность, репаративный остеоген…

Переломы шейки бедра, виды травм © Нip fractures, especially trauma

2 лет назад

Нip fractures, especially trauma. Переломы шейки бедра, виды травм, осмотр 1988г. Остеосинтез голени, LCP-пластина

3 лет назад

Диафизарный перелом голени у собаки, остеосинтез пластиной с угловой стабильностью.

Переломы шейки бедра © femoral neck fractures

4 лет назад

Где нет звука, включите субтитры femoral neck fractures Переломы шейки бедра, 1988г., 19мин Консультант: академик Г.С.Юмаш…

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Эндопротезирование при травмах локтевого сустава и их последствиях

11 меc назад

Эндопротезирование при травмах локтевого сустава и их последствиях А.Б. Слободской (Саратов) школа «Избран…

Хирургическое лечение перелома бедра — Интрамедуллярный остеосинтез

3 лет назад

Смотрите видео и читайте статьи по хирургии костной ткани на сайте Эта 3D-медицинск…

Выбор метода лечения артроза коленного сустава

8 меc назад

Выбор метода лечения артроза коленного сустава Коробушкин Г.В. (Москва) Научно-практическая конференция…

UTN тибиальный штифт без рассверливания канала

6 лет назад

тибиальный интрамедулярный штифт UTN компании Synthes(Швейцария) для остеосинтеза оскольчатых переломов диафи…

Заболевание плечевого сустава

3 лет назад

остеосинтез бедренной кости(диафизарная часть)

4 лет назад

inlove.kz
Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Motivation for Woman

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Affiliate Marketing

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Funny & Fails

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Diet & Food

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Funny Baby

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

How To

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

How to Lose Weight

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Make Money Online

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Shopping Deals

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Goodlife & Lifestyle

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Shoping Trends for Men

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Shopping Trends

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Job & Career

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Let´s Play

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Investment Tips

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Dating & Love

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Top Apps

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Travel & Flights

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Binary trading

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Health & Feel Good

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Network Marketing

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Fitness for Woman

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Sports

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Beauty & Cosmetics

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Bitcoin Investment

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Motivation

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Top App Games

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Make Money for Woman

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Gadgets & Technology

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Unboxing

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Success for Woman

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Fitness for Man

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Financial Freedom

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Amazon Review

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Luxury Brands

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Designer Fashion

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Influencer Marketing

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Real Estate

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Online Trading

Success

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Vacation & Hotel Review

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Crypto Trends

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Movies Trailer

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Music Video

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Online Shopping

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Men Lifestyle

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Online Business

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Casino

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Gambling

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

New Car

TV Live News

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Dating Tips

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

Sexy Girls

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)

iPhone Review

cryptovideo.de
27дек/17Off

Оскольчатые диафизарные переломы плеча

Оскольчатые диафизарные переломы плеча А.А. Волна (Москва) школа «Избранные вопросы лечения около и внутрисуставных переломов» Волгоград, 15 декабря 2017 года Профессиональный клуб травматологов-ортопедов CLUB.TRAUMA.PRO

Смотрите также

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)
Переломы проксимального отдела плечевой кости. Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)
Базовые принципы остеосинтеза Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)
Перипротезные дистальные переломы бедра: пластина vs аллографт + ревизионный протез. Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)
Переломы пяточной кости — как предвидеть и избегать проблем? Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)
Переломы проксимального отдела большеберцовой кости Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)
Гвоздь для голени – всё ещё «золотой стандарт»? Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)
Вертельные переломы: основная хирургическая техника, а также полезные приемы и ненавязчивые cоветы Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва)
Переломы лодыжек: клинические случаи. Обсуждение без осуждения.

interner.ru

sustav-neboley.ru

Переломы проксимального отдела бедра. Клинические рекомендации.

1:55:12

Переломы проксимального отдела плечевой кости.

22:07

Переломы проксимального отдела плеча. От чего зависит выбор метода лечения?

25:51

ВСЁ ПОШЛО НЕ ПО ПЛАНУ! НАШЕЛ ЭТО В ГАРАЖЕ… — АУКЦИОН БИТВА ГАРАЖЕЙ

20:47

Соболев и Милонов. Про Поперечного, пожар в Сибири и НАРКОМАНОВ в Госдуме.

24:19

КУПИЛ КОМПЬЮТЕР СЕСТРЕ! ДАРЮ ПК ПОДПИСЧИКУ!

17:09

Короче говоря, завещание

12:23

Профессиональный клуб травматологов-ортопедовSubscribe

Views 5 938

 67 2

Share

Embed

  • Published on Dec 27, 2017
  • Переломы проксимального отдела плечевой кости. Особенности остеосинтеза при дефиците костной массы и пути её медикаментозной коррекции
    А.А. Волна (Москва)
    школа «Избранные вопросы лечения около и внутрисуставных переломов»
    Волгоград, 15 декабря 2017 года
    Профессиональный клуб травматологов-ортопедов CLUB.TRAUMA.PRO

Comments • 0

flash-player.net

Next Video

Переломы проксимального отдела плеча. От чего зависит выбор метода лечения?

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

3 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Остеопороз. Как укрепить кости

yadanilyuk

7 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА. ВСЁ ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ

СПОРТИВНАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ

2 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в многопрофильном стационаре

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Принципы компоновки циркулярных аппаратов для лечения переломов (4)

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

10 months ago

Восстановление после перелома. Что делать после гипса.

Доктор Шперлинг

6 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Повреждения мениска. Неоднозначность подхода.

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

4 months ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Базовые принципы остеосинтеза

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

Переломы пяточной кости — как предвидеть и избегать проблем?

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Артроз: когда выполняем эндопротезирование, когда сохраняем сустав?

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

6 months ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Уникальные упражнения при острых болях в плече

Rekinetix

8 months ago

Переломы дистального отдела бедренной кости.

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Восстановление после операции при переломе ключицы

Константин Мандра

5 months ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Перелом. Ускоряем сращивание. Полный вариант | Переломы

Василий Львов

2 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Вертельные переломы: основная хирургическая техника, а также полезные приемы и ненавязчивые cоветы

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

Остеосинтез чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Переломы проксимального отдела большеберцовой кости

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Реабилитация плечевого сустава. Типичные ошибки.

Владимир Арьков

10 months ago

Костезамещающие материалы при лечении переломов

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

Современные принципы МОС

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Перелом. Ускоряем сращивание | Переломы

Василий Львов

5 years ago

Как «замолить» грехи остеосинтеза проксимального отдела бедра?

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

3 years ago

Показания к ревизии лучевого нерва при переломах плечевой кости с травматической нейропатией

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Переломы проксимального отдела бедра. Клинические рекомендации.

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

4 months ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Как долго срастаются кости после перелома? Вот ответ

Вопрос Ответ

1 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Плечо после Травмы. Простая техника реабилитации

ПРИКЛАДНАЯ КИНЕЗИОЛОГИЯ

1 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Сложные для репозиции переломы большеберцовой кости. Проблемы и пути их решения.

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

5 months ago

Вертельные переломы. Аугментация – универсальное решение проблемы?

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Восстановление после перелома ключицы: Таш снова бегает | Межпозвоночная грыжа

Бег Вреден

2 months ago

Гвоздь для голени – всё ещё «золотой стандарт»?

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

www.videoruclip.com
Профессиональный клуб травматологов-ортопедов Subscribe

Views 5938

 67  2

Loading…

  • Published on: 27 December 2017
  • Переломы проксимального отдела плечевой кости. Особенности остеосинтеза при дефиците костной массы и пути её медикаментозной коррекции
    А.А. Волна (Москва)
    школа «Избранные вопросы лечения около и внутрисуставных переломов»
    Волгоград, 15 декабря 2017 года
    Профессиональный клуб травматологов-ортопедов CLUB.TRAUMA.PRO
  • Runtime : 22:7

COMMENTS:

Next Video

Переломы проксимального отдела плеча. От чего зависит выбор метода лечения?

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

3 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Базовые принципы остеосинтеза

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Остеопороз. Как укрепить кости

yadanilyuk

7 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Вертельные переломы: основная хирургическая техника, а также полезные приемы и ненавязчивые cоветы

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Перелом. Ускоряем сращивание | Переломы

Василий Львов

5 years ago

Гвоздь для голени – всё ещё «золотой стандарт»?

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

Вертельные переломы. Аугментация – универсальное решение проблемы?

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Реабилитация плечевого сустава. Типичные ошибки.

Владимир Арьков

10 months ago

Восстановление после перелома. Что делать после гипса.

Доктор Шперлинг

6 years ago

Как «замолить» грехи остеосинтеза проксимального отдела бедра?

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

3 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Уникальные упражнения при острых болях в плече

Rekinetix

8 months ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Сложные для репозиции переломы большеберцовой кости. Проблемы и пути их решения.

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

5 months ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) О лечении переломов мыщелков плеча.

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

2 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Артроз: когда выполняем эндопротезирование, когда сохраняем сустав?

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

6 months ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Восстановление после операции при переломе ключицы

Константин Мандра

5 months ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Атлас проведения чрескостных элементов (3)

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

10 months ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Плечо после Травмы. Простая техника реабилитации

ПРИКЛАДНАЯ КИНЕЗИОЛОГИЯ

1 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Перелом руки: как не допустить осложнений после перелома лучевой кости? ВАЖНО!

HandClinic Доктора Карпинского

6 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Перелом. Ускоряем сращивание. Полный вариант | Переломы

Василий Львов

2 years ago

Переломы проксимального отдела бедренной кости у пожилых пациентов.

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

3 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Переломы проксимального отдела бедра. Клинические рекомендации.

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

4 months ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Как долго срастаются кости после перелома? Вот ответ

Вопрос Ответ

1 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Восстановление после перелома ключицы: Таш снова бегает | Межпозвоночная грыжа

Бег Вреден

2 months ago

Остеосинтез – быстрый способ лечения перелома без гипса

О самом главном

3 years ago

САМОГИПНОЗ, САМОВНУШЕНИЕ.История лечения перелома плюсневой кости. Сергей Рычков парапсихолог

Парапсихолог Сергей Рычков

5 months ago

Показания к ревизии лучевого нерва при переломах плечевой кости с травматической нейропатией

Профессиональный клуб травматологов-ортопедов

1 years ago

Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости.flv

Doktornarabote

7 years ago

Перелом. РЕАБИЛИТАЦИЯ!!! Перелом малоберцовой кости.

Iryna Roma

5 months ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) ПЕРЕЛОМ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

СПОРТИВНАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ

1 years ago

Видео: переломы проксимального отдела плечевой кости. А.А. Волна (Москва) Плечелопаточный периартрит Как лечить БОЛЬНОЕ ПЛЕЧО плечевой сустав

Doktor Linskiy

1 years ago

www.videoruclip.com

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: