Видео: перипротезные переломы бедра. Современные подходы к лечению. Вишняков А.А. (Сургут)

Оглавление [Показать]

© Группа авторов, 2008

Современные подходы к лечению перипротезных переломов бедра

В.В. Ключевский, В.В. Даниляк, С.И. Гильфанов, М.В. Белов., Вас.В. Ключевский

Modern approaches to treatment of periprosthetic femoral fractures

V.V. Kluchevsky, V.V. Daniliak, S.I. Gilfanov, M.V. Belov, V.V. Kluchevsky

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской государственной медицинской академии (зав. кафедрой — д.м.н. профессор В.В. Ключевский); МУЗ КБ СМП им. Н.В.Соловьева (главный врач — к.м.н. А.А. Дегтярев)

Цель исследования -усовершенствовать лечение перипротезных переломов бедра. С 1994 по 2004 год в клинике 1170 пациентам было выполнено 1464 операций по замещению тазобедренного сустава, из них первичных 1243 (95,98 %), ревизий — 219 (4,01 %). Средний возраст больных 56,5 лет. Отмечено 76 перипротезных переломов (в 5,19 % случаев) у 74 больных, 64 — (84,21 %) интраоперационные переломы, 12 (15,70 %) — послеоперационные. Согласно классификации C. Duncan и B.A. Masri (1995 г.) 22 перелома типа А, 7 — типа В1, типа В2 — 37, В3 — 3 и С — 7 переломов. Консервативное лечение применялось у 26 (34,21 %) пациентов, остеосинтез серкляжными швами использован — у 8, пластинами — у 10, остеосинтез на длинной ревизионной ножке у — 10 больных. Лечение перипротезных переломов основано на общих принципах лечения переломов бедренной кости, однако для достижения оптимального результата следует добиваться решения двух основных задач: первая — консолидация перелома, вторая — сохранение стабильности ножки эндопротеза.

Ключевые слова: бедро, перипротезный перелом, тазобедренный, сустав, остеосинтез, серкляжный шов, пластина, ревизионная ножка.

Tha aim of the study was to improve the treatment process of periprosthetic femoral fractures. 1464 procedures of total hip replacement were performed in the clinic for 1170 patients within the period of 1994-2004, among them — 1243 (95.98 %) primary and 219 (4.01 %) revision procedures. Mean age of the patients — 56.5 years. There were 76 periprosthetic fractures (5.19 %) in 74 patients, among them intraoperative fractures in 64 (84.21 %) patients and postoperative ones — in 12 (15.7 %). According to C. Duncan-B.A. Masri classification (1995), there were 22 fractures of type A, 7 fractures — type Bi, 37 — type B2, 3 — type B3 and 7 fractures of type C. Conservative treatment was performed in 26 (34.21 %) patients, osteosynthesis with cerclage sutures — in 8, plate osteosynthesis — in 10, and that with long revision stems — in 10 patients. Treatment of periprosthetic fractures is based on general principles of femoral fracture treatment. However, for the purpose of optimal result obtaining the solution of two main problems has to be tried: the first one — fracture consolidation and the second one — maintenance of prosthetic stem stability.

Keywords: femur, periprosthetic fracture, the hip (joint), osteosynthesis, cerclage suture, plate, revision stem.

Растущая популярность эндопротезирова-ния тазобедренного сустава и широкое внедрение его в клиническую практику закономерно приводят к росту количества осложнений, неизбежно сопровождающих эту операцию . Одним из них является перипротезный перелом — разрушение кости в зоне компонентов эндопротеза, возникающее интраопе-рационно или в любое время после замещения сустава. При этом наличие интрамедуллярного имплантата может существенно затруднить репозицию и лечение , а сам перелом часто

приводит к нестабильности ножки протеза . По данным литературы, распространенность таких переломов колеблется в широком диапазоне — от 0,1 % до 46,0 % . В то же время отсутствует единая тактика лечения этого осложнения. Основным способом фиксации перипротезных переломов остается остео-синтез серкляжной проволокой или кабелем, показания к которому должны быть ограничены .

Цель исследования: усовершенствовать тактику лечения перипротезных переломов бедра.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 1994 по 2004 годы выполнено 1243 первичных и 219 ревизионных эндопроте-зирований тазобедренного сустава у 1170 пациентов (125 оперированы с обеих сторон). Мужчин было 413 (35,3 %), женщин — 757 (64,7 %), в возрасте от 16 до 87 лет. В 206 наблюдениях (15,9 %) у пациентов имелись предшествующие операции на тазобедренном

суставе (остеосинтез переломов шейки бедра и вертлужной впадины, открытое вправление врожденного вывиха, межвертельная остеотомия, эндопротезирование и резекционная арт-ропластика).

Все вмешательства осуществлены из заднего доступа Кохера-Лангенбека. Цементная фиксация бедренного компонента применена

при 246 (19,8 %) первичных и 45 (20,5 %) ревизионных эндопротезированиях. Длинные реви-

зионные ножки использованы в 25,8 % наблюдений.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Выявлено 76 (5,2 %) перипротезных переломов у 74 больных (у одной пациентки переломы с обеих сторон, и у другой — два с одной стороны). Из них 64 (84,21 %) наблюдения составили интраоперационные переломы. Частота этого осложнения при первичном бесцементном эндопротезировании составила 4,1 % (41 перелом), а при цементном 3,2 % (7 переломов). Соответствующие показатели у пациентов с ревизионными операциями были 9,9 % и 3,1 %. Двенадцать послеоперационных переломов произошли в период от 2 месяцев до 8 лет после вмешательства, причем впервые они были диагностированы в 1998 году, что связано с постепенным накоплением общего количества наблюдений.

Лечились перипротезные переломы консервативно и оперативно. При выборе способа лечения учитывались возраст больного, его соматическое состояние, тип перелома, качество бедренной кости, сохранение стабильности ножки протеза.

При определении показаний к способу лечения использовали Ванкуверскую классификацию C. Duncan и B.A. Masri 1995 г. :

Тип А — переломы вертельной зоны:

• AL — перелом малого вертела;

• AG — перелом большого вертела.

Распределение перипротезных переломов

Тип В — переломы на уровне ножки протеза или непосредственно дистальнее ее конца:

• Bi — перелом с удовлетворительной стабильностью ножки эндопротеза;

• В 2 — перелом с нестабильностью ножки эндопротеза, но хорошим качеством кости проксимального отдела бедра;

• В3 — перелом с выраженным нарушением целостности проксимального отдела бедра, как правило, оскольчатое разрушение на фоне тяжелого остеолиза.

Тип С — переломы значительно дистальнее конца ножки протеза.

Обычное наблюдение за пациентом складывалось из ежемесячного осмотра вплоть до сращения перелома с выполнением контрольных рентгенограмм в стандартные сроки. Оценка клинического результата эндопротези-рования проводилась по шкале W.H. Harris .

Распределение перипротезных переломов по классификации C. Duncan и B.A. Masri показано в таблице 1.

Анализируя эти данные можно отметить, что переломы, возникающие во время ревизии, имели большую тяжесть (преобладание типов B2 и В3). Мы объясняем это повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки протеза или его остеолизом агрессивной гранулемой, вызванной продуктами распада полиэтилена и металла.

Таблица 1

ласно классификации Duncan и Masri

Тип перелома Интраоперационные при первичном эндопротезировании Интраоперационные при ревизионном эндопротезировании Послеоперационные

AL 9 — —

AG 12 — 1

Bi 6 — 1

B2 20 13 4

B3 — 2 1

C 1 1 5

Таблица 2

Примененные способы лечения перипротезных переломов бедра

Тип перелома Способ лечения

Консервативный Серкляжные швы Остеосинтез пластиной Остеосинтез длинной ножкой

AL 7 2 — —

Ag 7 6 — —

B1 7 — — —

B2 5 22 4 6

B3 — — — 3

C — — 6 1

Консервативное лечение перипротезных переломов Показанием к консервативному лечению считали перипротезные переломы типа А и Вь так как при них сохранялась первичная стабильности ножки эндопротеза. Продольные раскалывания бедренной кости ниже конца ножки, возникавшие при использовании press-fit посадки, как правило, обнаруживались на послеоперационных контрольных рентгенограммах и практически не влияли на первичную стабильность протеза.

Лечение заключалось в задержке вертикали-зации до 10-14 дней и ограничении нагрузки в зависимости от клинической ситуации на срок от 1 до 3 месяцев.

Если мы встречали подобные переломы через несколько лет после тотального замещения с использованием «классической» трущейся пары, в особенности отечественного производства, всегда обнаруживалось разрушение проксимального отдела бедренной кости формирующейся гранулемой. Таким пациентам выполнялась плановая ревизионная операция с заменой компонентов протеза после консолидации перелома.

Остеосинтез серкляжными швами Показанием к такому способу фиксации служили интраоперационные перипротезные переломы типа А. Один — два серкляжных шва из титановой проволоки фиксировали отколовшийся малый вертел (реконструкция медиальной опоры) или оторванный у основания большой вертел (восстановление натяжения мышц -абдукторов). В таких случаях серкляж функционировал в качестве стяжки, трансформируя силы растяжения в силы компрессии. Результаты лечения таких повреждений были удовлетворительные и перелом не сказывался на дальнейшем функционировании протеза. В первые годы широкого внедрения эндопротезирования остеосинтез серкляжами мы пытались исполь-

зовать при переломах типа В2. Однако у большой части этих пациентов (43,33 %) развивались серьезные осложнения, требующие повторных вмешательств. Среди них — асептическая нестабильность ножки и глубокое нагноение, которое мы связываем с девитализацией кости как в момент проведения проволочного шва, так и при его функционировании.

Остеосинтез пластинами Показанием являлись переломы типов В2 и С. В ходе операций особое внимание уделялось анатомичной репозиции для восстановления формы костномозгового канала с учетом возможности последующей ревизии. Используются широкие LC-DCP и DF-LCP. Установка стандартных динамических компрессирующих пластин ограниченного контакта была сопряжена с проблемой их фиксации к проксимальному отломку, поскольку расположенная внутрикостно ножка протеза препятствовла введению винта через два кортикальных слоя. Возникала необходимость в серкляжных швах, уложенных на пластину, или проведении винтов с инклинаци-ей более 20°, что вызывало импичмент головки по отношению к фаске отверстия и было механически неоправданно. Решение данной проблемы мы нашли в имплантатах с угловой стабильностью, позволявших монокортикальное введение винтов с обеспечением необходимой прочности остеосинтеза. Сохранялась возможность наложения дополнительных серкляжных швов через держатели проволоки с целью фиксации отдельных клиновидных осколков. По нашему мнению, LCP в настоящее время является имплантатом выбора при лечении перипро-тезных переломов (рис. 1). Режимы нагрузки при этом способе остеосинтеза соответствовали или даже несколько опережали таковые при стандартном ведении больных с переломом диафиза бедра после внутреннего остеоситнеза.

а б в

Рис. 1. Остеосинтез перипротезного перелома LCP: а — послеоперационный перипротезный перелом бедра типа С; б — остеосинтез LCP-DF, «Synthes»; в — консолидация перелома через 6 мес. после остеосинтеза

Остеосинтез длинными ревизионными ножками

Остеосинтез с использованием длинного ревизионного бедренного компонента выполнялся при значительном разрушении проксимального отдела бедренной кости, приводящем к потере первичной стабильности стандартной ножки протеза (тип В2, В3). Такие переломы, как правило, возникали на фоне изменений проксимального отдела бедра вследствие предшествующих операций, формирования гранулем и снижения качества кости. Ситуации, при которых нарушена первичная стабильность ножки (тип В2), в особенности на фоне дефицита кости проксимального отдела бедра (тип В3), относятся к наиболее сложным. Ряд зарубежных авторов в подобных случаях рекомендовали использование эндопро-тезов с искусственным проксимальным отделом бедра, но такой способ обычно является методом выбора у более пожилых пациентов, для которых быстрая мобилизация важнее возможной потери в функции . Кроме того, широкое внедрение подобных эндопротезов ограничивают социально-экономические факторы.

К этой же группе мы относили послеоперационные переломы типа В2 у пожилых пациен-

тов на фоне предшествующей цементной техники фиксации ножки, поскольку при удалении цементной мантии уходит и часть бедренной кости, а при выполнении остеосинтеза пластиной в момент введения винтов будет разрушаться цементная мантия, что неизбежно приведет к потере стабильности ножки протеза.

При имплантации длинной ножки мы старались добиться ее заклинивания в дистальном отломке на протяжении минимум 4-6 см, после чего выполнялась репозиция и фиксация перелома несколькими серкляжными швами, при этом ножка выступала в качестве дополнительного внутрикостно расположенного фиксатора. Поскольку перипротезные переломы зачастую являлись патологическими на фоне дефицита костной ткани вследствие остеолиза и экспансии костномозгового канала нестабильной ножкой протеза, костная пластика была необходимым дополнением стабильного остеосинтеза (рис. 2). Так же в последнее время в случаях тяжелых разрушений и при очень плохом качестве бедренной кости мы стали использовать дистальное блокирование ножки протеза (рис. 3), повышающее первичную стабильность и препятствующее ее проседанию в дальнейшем.

Рис. 2. Реостеосинтез перипро-тезного перелома ЬСР с костной пластикой: а — повторный перипротезный перелом бедра типа В3 (состояние после остеосинтеза ЬСР-ЭБ); б — реостеосинтез с использованием костных аллографтов

Рис. 3. Остеосинтез перипро-тезного перелома на ревизионной ножке с блокированием: а-послеоперационный перипротезный перелом бедра типа В3; б — остеосинтез на длинной ревизионной ножке; в -. дис-тальное блокирование винтом

б

а

в

При использовании вышеперечисленных способов лечения перипротезных переломов нам удавалось добиться их консолидации в обычные сроки с сохранением стабильности

1. Предложенная C. Duncan и B.A. Masri (1995) классификация перипротезных переломов бедра, учитывающая не только их локализацию, но и влияние на стабильность ножки эндопротеза, позволяет определить показания к применению способа лечения, наиболее эффективного в конкретной клинической ситуации.

2. Консервативная тактика может быть выбрана при переломах типа А и В1, не вызывающих потерю первичной стабильности бедренного компонента протеза.

3. Послеоперационные переломы типа А через несколько лет после тотального замещения с использованием металл — полиэтиленовой трущейся пары, в особенности отечественного производства, происходят на фоне разрушения проксимального отдела бедренной кости формирующейся гранулемой и являются показанием к

ножки протеза и общей удовлетворительной оценки результата эндопротезирования тазобедренного сустава, несмотря на полученное осложнение.

плановой ревизионной операции после консолидации перелома.

4. Использование серкляжных швов на диа-физе бедра сопряжено с большим количеством осложнений, связанных с недостаточной механической прочностью остеосинтеза и девитали-зацией подлежащей кости. Предпочтение в подобных ситуациях (переломы типов В и С) следует отдавать блокируемым пластинам.

5. Длинные ревизионные имплантаты в сочетании с костной пластикой показаны при невозможности использования ножек стандартной длины вследствие разрушения проксимального отдела бедра (переломы типа В3). Использование дистального блокирования помогает в тяжелых случаях добиться первичной стабильности ножки протеза и препятствует дальнейшему ее проседанию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абельцев, В. А. К вопросу об остеосинтезе верхней трети бедра у больных, перенесших эндоротезирование тазобедренного сустава / В. А. Абельцев, А. П. Громов, П. В. Переярченко // Margo Anterior. — 1999. — №2 4. — С. 5.

2. Загородний, Н. В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава : дис… д-ра мед. наук / Н. В. Загородний. — М., 1998. — 406 с.

3. Корнилов, Н. В. Актуальные проблемы развития травматолого-ортопедической службы России на современном этапе / Н. В. Корнилов, К. И. Шапиро // Травматол. и ортопед. России. — 1993. — № 1. — С. 19-24.

4. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В. И. Нуждин // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н. Н. Приорова. — 2001. — № 2. — С. 66-71.

5. Филиппенко, В. А. Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава и их профилактика / В. А. Филиппенко, В. А. Танькут, С. Х. Масандика // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н. Н. Приорова. — 1998. — № 3. — С. 37-40.

6. Хирургическое лечение переломов дистального отдела бедренной кости с использованием системы LISS / Д. И. Черкес-Заде // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н. Н. Приорова. — 2003. — № 3. — С. 36-42.

7. Duncan, C. Fractures of the femur after hip replacement / C. Duncan, B. A. Masri // Instr. Course Lect. -1995. — No 44. — Р. 293.

8. Fitzgerald, R. H. Jr. The uncemented total hip arthroplasty : intraoperative femoral fractures / R. H. Fitzgerald Jr., G. W. Brindley, B. F. Kavanagh // Clin. Orthop. — 1988. — No 235. — P. 61-66.

9. Harris, W. H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures / W. H. Harris // J. Bone Joint Surg. — 1969. Vol. 51-A. — P. 737-755.

10. Congenital hip disease in adults. Classification of acetabular deficiencies and operative treatment with acetabuloplasty combined with total hip arthroplasty / G. Hartofilakidis // J. Bone Joint Surg. — 1996. — Vol. 78-A, No 5. — P. 683-692.

11. Khann, M. A. A. Fractures of the femur during total hip replacement and their management / M. A. A. Khann, M. O’ Driscoll // J. Bone Joint Surg. — 1977. — Vol. 59-B, — P. 36-41.

12. Lewallen, D. G. Femoral Fractures Associated with Hip Arthroplasty / D. G. Lewallen, D. J. Berry // Reconstructive Surgery of the joint.

— 1993. — Vol. 2, No 5. — P. 1273-1288.

13. Taylor, M. M. Intraoperative femur fractures during total hip replacement / M. M. Taylor, M. H. Meyers, J. P. Harvery // Clin Orthop. -1978. — No 137. — P. 96-103.

14. Whittaker, R. P. Fractures of the femur about femoral endoprostheses / R. P. Whittaker, L. N. Sotos, E. L. Ralston // J. Trauma. — 1974.

— Vol. 14. — P. 675.

Рукопись поступила 17.10.08.

cyberleninka.ru
25.11.2015

Современные подходы к лечению перипротезных переломов бедра

Растущая популярность эндопротезирования тазобедренного сустава и широкое внедрение его в клиническую практику закономернотприводят к росту количества осложнений, неизбежно сопровождающих эту операцию.

Растущая популярность эндопротезирования тазобедренного сустава и широкое внедрение его в клиническую практику закономерно приводят к росту количества осложнений, неизбежно сопровождающих эту операцию. 

Одним из них является перипротезный перелом – разрушение кости в зоне компонентов эндопротеза, возникающее интраоперационно или в любое время после замещения сустава. При этом наличие интрамедуллярного имплантата может существенно затруднить
репозицию и лечение, а сам перелом часто приводит к нестабильности ножки протеза.

По данным литературы, распространенность таких переломов колеблется в широком диапазоне – от 0,1 % до 46,0 %. В то же время отсутствует единая тактика лечения этого осложнения. Основным способом фиксации перипротезных переломов остается остеосинтез серкляжной проволокой или кабелем,показания к которому должны быть ограничены.

В период с 1994 по 2004 годы выполнено 1243 первичных и 219 ревизионных эндопротезирований тазобедренного сустава у 1170 пациентов (125 оперированы с обеих сторон). В 206 наблюдениях (15,9 %) у пациентов имелись предшествующие операции на тазобедренном суставе (остеосинтез переломов шейки бедра и вертлужной впадины, открытое вправление
врожденного вывиха, межвертельная остеотомия, эндопротезирование и резекционная артропластика).

Все вмешательства осуществлены из заднего доступа Кохера-Лангенбека. Цементная фиксация бедренного компонента применена при 246 (19,8 %) первичных и 45 (20,5 %) ревизионных эндопротезированиях. Длинные ревизионные ножки использованы в 25,8 % наблюдений.

Выявлено 76 (5,2 %) перипротезных переломов у 74 больных (у одной пациентки переломы с обеих сторон, и у другой – два с одной стороны). Из них 64 (84,21 %) наблюдения составили интраоперационные переломы. Частота этого осложнения при первичном бесцементном эндопротезировании составила 4,1 %(41 перелом), а при цементном 3,2 % (7 переломов). Соответствующие показатели у пациентов с ревизионными операциями были 9,9 % и 3,1 %. Двенадцать послеоперационных переломов произошли в период от 2 месяцев до 8 лет после вмешательства.
Лечились перипротезные переломы консервативно и оперативно. При выборе способа лечения учитывались возраст больного, его соматическое состояние, тип перелома, качество бедренной кости, сохранение стабильности ножки протеза.

Обычное наблюдение за пациентом складывалось из ежемесячного осмотра вплоть до сращения перелома с выполнением контрольных рентгенограмм в стандартные сроки.

Анализируя эти данные можно отметить,что переломы, возникающие во время ревизии, имели большую тяжесть. Мы объясняем это повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки протеза или его остеолизом агрессивной гранулемой, вызванной продуктами распада полиэтилена и металла.

Видео: перипротезные переломы бедра. Современные подходы к лечению. Вишняков А.А. (Сургут)

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИПРОТЕЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Показанием к консервативному лечению считали перипротезные переломы типа А и В1,так как при них сохранялась первичная стабильности ножки эндопротеза. Продольные раскалывания бедренной кости ниже конца ножки,
возникавшие при использовании press-fit посадки, как правило, обнаруживались на послеоперационных контрольных рентгенограммах и практически не влияли на первичную стабильность протеза.
Лечение заключалось в задержке вертикализации до 10-14 дней и ограничении нагрузки в зависимости от клинической ситуации на срок от 1 до 3 месяцев.

ОСТЕОСИНТЕЗ СЕРКЛЯЖНЫМИ ШВАМИ

Показанием к такому способу фиксации служили интраоперационные перипротезные переломы типа А. Один – два серкляжных шва из титановой проволоки фиксировали отколовшийся малый вертел (реконструкция медиальной опоры) или оторванный у основания большой вертел (восстановление натяжения мышц–абдукторов). В таких случаях серкляж функционировал в качестве стяжки, трансформируя силы растяжения в силы компрессии. Результаты лечения таких повреждений были удовлетворительные и перелом не сказывался на дальнейшем функционировании протеза. В первые годы широкого внедрения эндопротезирования остеосинтез серкляжами мы пытались использовать при переломах типа В2. Однако у большой части этих пациентов (43,33 %) развивались серьезные осложнения, требующие повторных вмешательств.

ОСТЕОСИНТЕЗ ПЛАСТИНАМИ

Показанием являлись переломы типов В2 и С. В ходе операций особое внимание уделялось анатомичной репозиции для восстановления формы костномозгового канала с учетом возможности последующей ревизии. Используются широкие LC-DCP и DF-LCP. Установка стандартных динамических компрессирующих пластин ограниченного контакта была сопряжена с проблемой их фиксации к проксимальному отломку, поскольку расположенная внутрикостно ножка протеза препятствовала введению винта через два кортикальных слоя. Возникала необходимость в серкляжных швах, уложенных на пластину, или проведении винтов с инклинацией более 20°, что вызывало импичмент головки по отношению к фаске отверстия и было механически неоправданно. Решение данной проблемы мы нашли в имплантатах с угловой стабильностью, позволявших монокортикальное введение винтов с обеспечением необходимой прочности остеосинтеза. Сохранялась возможность наложения дополнительных серкляжных швов через держатели проволоки с целью фиксации отдельных клиновидных осколков. Режимы нагрузки при этом способе остеосинтеза соответствовали или даже несколько опережали таковые при стандартном ведении больных с переломом диафиза бедра после внутреннего остеосинтнеза.

ОСТЕОСИНТЕЗ ДЛИННЫМИ РЕВИЗИОННЫМИ НОЖКАМИ

Остеосинтез с использованием длинного ревизионного бедренного компонента выполнялся при значительном разрушении проксимального отдела бедренной кости, приводящем к потере первичной стабильности стандартной ножки протеза (тип В2, В3). Такие переломы, как правило, возникали на фоне изменений проксимального отдела бедра вследствие предшествующих операций, формирования гранулем и снижения качества кости. Ситуации, при которых нарушена
первичная стабильность ножки (тип В2), в особенности на фоне дефицита кости проксимального отдела бедра (тип В3), относятся к наиболее сложным. Ряд зарубежных авторов в подобных случаях рекомендовали использование эндопротезов с искусственным проксимальным отделом бедра, но такой способ обычно является методом выбора у более пожилых пациентов, для которых быстрая мобилизация важнее возможной потери в функции. Кроме того, широкое внедрение подобных эндопротезов ограничивают социально-экономические факторы.

К этой же группе мы относили послеоперационные переломы типа В2 у пожилых пациентов на фоне предшествующей цементной техники фиксации ножки, поскольку при удалении цементной мантии уходит и часть бедренной кости, а при выполнении остеосинтеза пластиной в момент введения винтов будет разрушаться цементная мантия, что неизбежно приведет к потере стабильности ножки протеза.

Поскольку перипротезные переломы зачастую являлись патологическими на фоне дефицита костной ткани вследствие остеолиза и экспансии костномозгового канала нестабильной ножкой протеза, костная пластика была необходимым дополнением стабильного остеосинтеза.

Так же в последнее время в случаях тяжелых разрушений и при очень плохом качестве бедренной кости мы стали использовать дистальное блокирование ножки протеза, повышающее первичную стабильность и препятствующее ее проседанию в дальнейшем.
При использовании вышеперечисленных способов лечения перипротезных переломов нам удавалось добиться их консолидации в обычные сроки с сохранением стабильности ножки протеза и общей удовлетворительной оценки результата эндопротезирования тазобедренного сустава, несмотря на полученное осложнение.

Теги: Перипротезный перелом

Начало активности (дата): 25.11.2015 10:33:00

Кем создан (ID): 645

Ключевые слова:  эндопротезирования тазобедренного сустава, перипротезный перелом, эндопротеза, нестабильности ножки протеза, ревизионных эндопротезирований тазобедренного сустава, остеосинтез переломов шейки бедра, вертлужной впадины, открытое вправление врожденного вывиха, межвертельная остеотомия, эндопротезирование, резекционная артропластика, вертикализации, большой вертел, малый вертел, остеосинтез пластинами, серкляжных швов, переломом диафиза бедра, ОСТЕОСИНТЕЗ ДЛИННЫМИ РЕВИЗИОННЫМИ НОЖКАМИ, стабильность ножки

trauma.ru

Переломы и трещины бедренной кости – это тяжелое осложнение, возникающее в ходе операции по замене тазобедренного сустава. Виной этому служат анатомические особенности строения бедра, плохое состояние костной ткани, ошибки врача при подготовке и проведении хирургического вмешательства. Отметим, что кости в области коленного сустава при эндопротезировании ломаются крайне редко в силу анатомических особенностей и техники операции.

Пористая структура импланта для бесцементной фиксации.

Нарушение целостности костей в ходе операции чаще всего возникают при установке бедренного компонента методом press-fit. Имплантация бесцементных ножек осложняется трещинами и переломами в 3-5,4% случаев. Выполнение цементного эндопротезирования приводит к развитию этих осложнений всего у 1,2% пациентов. При ревизионных (повторных) операциях трещины появляются в 18-30% случаев.

Факт! Бедренная и большеберцовая кости могут ломаться и в более отдаленные сроки после операции. Провоцирующим фактором служат травмы и случайные падения. Переломы в области тазобедренного сустава возникают в 0,1% случаев, коленного – в 0,3-2,5%.

Причины нарушения целостности костей

Переломы в позднем послеоперационном периоде (от 1 года) возникают из-за остеопороза или перипротезного остеолиза. Остеопения у таких пациентов приводит к снижению плотности костной ткани и чрезмерной хрупкости бедра. В итоге бедренная кость ломается под действием самого незначительного травмирующего фактора.

Частые причины интраоперационных трещин:

  • Неудовлетворительное состояние костной ткани. У многих пациентов с деформирующим остеоартрозом врачи выявляют сопутствующий остеопороз. Низкая плотность костной ткани способствует появлению трещин и переломов.
  • Выбор эндопротеза неподходящего размера. Большая ножка импланта требует от хирурга массивного рассверливания костно-мозгового канала. Это ведет к утончению кортикального слоя бедренной кости, из-за чего она с легкостью ломается.
  • Ревизионное или онкологическое эндопротезирование. Проведение этих операций сопряжено с массивным повреждением костей. Например, при ревизионной замене суставов хирург извлекает предыдущий имплант из костно-мозгового канала, а при наличии опухолей – удаляет массивные фрагменты костной ткани.

Перелом импланта повлекший деструкцию бедренной кости.

Чем сложнее вмешательство, тем массивнее имплант.

Типы перипротезных переломов

В ортопедии используют Ванкуверскую классификацию Duncan и Masri 1995 года.

Таблица 1. Ванкуверская классификация.

А – переломы в вертельной области
AL Нарушение целостности малого вертела
AG Повреждение большого вертела
B – переломы в месте проекции или чуть дистальнее ножки эндопротеза
B1 Сохранение удовлетворительной стабильности протеза
B2 Нестабильность протезной ножки при хорошем качестве костной ткани
B3 Оскольчатый перелом на фоне остеолиза
С – переломы, локализованные намного дистальнее ножки протеза

При ревизионных операциях нарушение целостности костей более тяжелое. Это объясняется повреждением проксимального отдела бедра при удалении ножки эндопротеза или остеолизом костной ткани. Естественно, такие переломы тяжело поддаются лечению и чаще приводят к развитию осложнений.

Основные подходы к лечению интраоперационных трещин и переломов

Выбор тактики лечения зависит от локализации перелома и стабильности имплантированного эндопротеза. Определенную роль играет возраст пациента, наличие у него сопутствующей патологии, состояние костной ткани и возможность восстановления анатомической целостности бедренной кости.

Консервативное лечение

Допускается при трещинах типа A и B1 без смещения отломков. Поскольку непрерывность кости не нарушена и ножка эндопротеза стабильна, у врачей нет нужды устанавливать дополнительные фиксирующие приспособления.

Суть консервативного лечения заключается в:

  1. Задержке вертикализации. При отсутствии осложнений пациентам разрешают вставать на следующий день после хирургического вмешательства. Если операция осложнилась расколом бедра – постельный режим длится 10-14 дней.
  2. Ограничении физической нагрузки. В разных случаях врачи рекомендуют минимализировать нагрузку на прооперированную конечность на срок от 1 до 3 месяцев и использовать костыли. Это замедляет реабилитацию, но позволяет избежать осложнений.

Любопытно! При установке эндопротеза методом press-fit нередко случаются раскалывания бедра ниже его ножки. Обычно их выявляют на послеоперационных контрольных рентгенограммах. При несвоевременной диагностике и лечении такие расколы приводят к развитию гранулем и разрушению проксимального отдела бедра. В этом случае больному требуется плановое ревизионное эндопротезирование.

Остеосинтез серкляжными швами

Проводится при интраоперационных перипротезных переломах типа А. Отколовшийся малый или большой вертел фиксируют 1-2 серкляжными швами из титановой проволоки. Такое лечение дает хорошие отдаленные результаты и обеспечивает удовлетворительное функционирование протеза в будущем.

Остеосинтез пластинами

Необходим при переломах типа B2 и C. Для восстановления целостности бедра используют широкие накостные пластины LC-DCP и DF-LCP. Фиксируют их путем монокортикального введения винтов или наложения серкляжных швов. В ходе операции врачи стараются восстановить форму костно-мозгового канала и обеспечить возможность проведения в будущем ревизионной операции (если она понадобится).

Любопытно! Ранее врачи пытались лечить переломы типа B2 путем фиксации кости серкляжными швами. Подобная тактика вызывала серьезные осложнения почти у половины пациентов. Наиболее частыми их них были глубокие перипротезные инфекции и нестабильность ножки эндопротеза.

Остеосинтез длинными ревизионными ножками

Проводится при переломах типа В2 (которым предшествовала цементная фиксация протеза) и В3. В наше время хирурги используют ревизионные импланты с ножкой Вагнера, позволяющие зафиксировать костные отломки без применения дополнительных конструкций. Их установка требуется в тех случаях, когда нарушена первичная стабильность ножки эндопротеза.

Отметим, что в ряде случаев врачам не удается восстановить целостность бедренной кости с помощью одной лишь ревизионной ножки. В таких ситуациях они проводят еще и костную пластику. Дистальное блокирование ножки протеза позволяет добиться ее стабильности и препятствует ее дальнейшему проседанию.

Любопытно! При переломах типа В3 некоторые зарубежные авторы советуют применять эндопротезы с искусственным проксимальным отделом бедра. Данный метод лечения приемлем у пожилых пациентов, которым нужно побыстрее встать с постели и начать двигаться.

Профилактика и лечение поздних переломов

Специфической профилактики патологии на сегодня не существует. Однако снизить риск их развития можно с помощью препаратов, которые угнетают остеолизис (алендроновая, клодроновая, памидроновая кислота). Эти лекарства замедляют разрушение костной ткани, тем самым препятствуя асептическому расшатыванию импланта и нарушению целостности кости.

Переломы бедренной и большеберцовой костей без смещения обычно лечат консервативно. При смещении отломков больных показано оперативное вмешательство. Если компоненты эндопротеза стабильны и ориентированы правильно – врачи выполняют открытую репозицию и остеосинтез с применением пластин, винтов и т.д. В противном случае хирурги вынуждены делать одно- или двухмоментное ревизионное эндопротезирование.

msk-artusmed.ru

Интра- и послеоперационные переломы бедренной кости являются одним из наиболее тяжёлых осложнений как первичного, так и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, которое требует пристального внимания и системного подхода.

В последние годы увеличивается частота данного осложнения, что обусловлено неуклонным ростом количества выполняемых операций эндопротезирования тазобедренного сустава, в особенности ревизионных, при которых, как правило, имеет место потеря костной массы, ослабление бедренной кости, что является предпосылками для повышения риска возникновения переломов.

По времени возникновения перипротезные переломы могут быть как интраоперационными (при выполнении этапов операции), так и постоперационными (возникают через дни, месяцы или даже годы после операции). Отдельно стоит отметить связь между частотой возникновения перипротезных переломов и способом фиксации компонента (цементная или бесцементная), а также типом операции (первичная или ревизионная). По данным литературы, частота интраоперационных переломов бедренной кости при установке компонентов цементной фиксации (при первичном эндопротезировании) составляет менее 1%, при бесцементной — от 3 до 20 %. В ревизионном эндопротезировании при установке имплантатов цементной фиксации частота возникновения переломов бедренной кости достигает 3 — 6,3%, при установке компонентов «press-fit» фиксации — от 17,6 до 46 %. С увеличением количества операций первичного эндопротезирования повышается доля осложнений, связанных с данной операцией, что влечет неуклонный рост числа выполняемых ревизий. Соответственно, в будущем частота развития перипротезных переломов бедренной кости также будет увеличиваться. Таким образом, проблема перипротезных переломов в настоящее время является одной из наиболее актуальных в мировой ортопедии, требует детального изучения, разработки мер профилактики и алгоритмов лечения.

Для борьбы с перипротезными переломами необходимо знать факторы, повышающие риск развития данного осложнения. D.S. Garbuz разделил все факторы на три группы: зависящие от пациента (состояние костной ткани), от хирургической техники и от особенностей имплантируемой конструкции. Однако необходимо добавить, что в каждом случае всегда есть свои особенности: наличие и локализация дефектов бедра, степень снижения плотности костной ткани, сопутствующая соматическая патология и индивидуальная реакция на инородный материал. Таким образом, перипротезные переломы бедра являются мультифакторным осложнением операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Интраоперационные переломы бедренной кости

К факторам, зависящим от пациента, относятся качество и плотность костной ткани бедра. Безусловно, риск развития переломов бедра при выполнении ревизионных операций значительно выше, чем при первичном эндопротезировании, что связано со снижением плотности костной ткани после ряда перенесённых операций. Остеолиз является основной причиной перипротезных переломов при ревизионных вмешательствах. Снижение плотности костной ткани, обусловленное остеолорозом, ревматоидным артритом, болезнью Педжета также увеличивает риск развития данного осложнения.

Отдельно стоит отметить возникновение переломов бедренной кости при эндопротезировании у пациентов с деформациями проксимального отдела бедра вследствие диспластического коксартроза. Данная группа больных заслуживает особенного внимания и требует тщательного предоперационного планирования с разработкой превентивных мер, таких как наложение серкляжей до обработки канала бедренной кости, более широкое выделение проксимального отдела бедра.

Интраоперационные переломы бедренной кости могут возникать при обработке костного канала, вывихивании головки эндопротеза, удалении бедренного компонента и костного цемента (при ревизионном эндопротезировании). Особого внимания заслуживают ситуации, когда артропластике тазобедренного сустава предшествовали корригирующие остеотомии, металлоостеосинтез с установкой различных имплантатов. В этих случаях удаление металлоконструкций целесообразно проводить после вывихивания головки бедра.

Иногда при ослаблении проксимального отдела бедренной кости целесообразно проводить остеотомию большого вертела, что снижает напряжение с бедра, обусловленное натяжением мягких тканей.

При проведении ревизионного эндопротезирования переломы бедренной кости наиболее часто возникают на этапе удаления имплантата и остатков костного цемента, при обработке костного канала, установке нового компонента.

Для профилактики переломов бедра при ревизионном эндопротезировании рекомендована адекватная визуализация бедренного канала с использованием при необходимости С-дуги, применение специальных инструментов, позволяющих без особых нагрузок на бедро максимально удалить фрагменты цемента и продукты износа компонентов эндопротеза. В ряде случаев при удалении бедренного компонента для более полной визуализации костного канала и удаления цемента проводят окончатую монокортикальную остеотомию бедра, однако данный способ требует последующей установки длинных ножек, проведения аллокостной пластики области остеотомии кортикальными трансплантатами с целью повышения механической прочности кости.

При проведении первичного эндопротезирования с установкой компонента бесцементной фиксации этапами «риска» являются обработка канала бедренной кости и непосредственная имплантация ножки. Желание хирурга обеспечить «press-fit» эффект, особенно при использовании изогнутых ножек, может привести к перелому бедренной кости. Тщательное предоперационное планирование, определение размера компонента и глубины его посадки при установке компонента бесцементной фиксации являются необходимыми условиями снижения риска возникновения переломов бедра.

При проведении ревизионных операций фактором, влияющим на риск развития перипротезного перелома, является правильное определение формы и направления канала, выбор модели имплантата. Особые сложности возникают, если при ревизионной артропластике ножка предыдущего протеза была установлена неправильно, или вследствие давления на кость сформировались несколько «ложных» ходов.

Видео: перипротезные переломы бедра. Современные подходы к лечению. Вишняков А.А. (Сургут)

Рентгенограммы больных после первичной артропластики: а, б — с ослабленным диафизом бедренной кости; в, г — с неправильным направлением сформированного канала.

Меры профилактики перипротезных переломов должны определяться при предоперационном планировании. Особое внимание должно быть уделено состоянию костной ткани, выявлению зон остеолиза. Важное место при предоперационном планировании ревизионной операции занимает информация о ранее установленном компоненте: способе фиксации, особенностях установки и дизайна, ориентации ножки по отношению к костному каналу бедра. Таким образом, при проведении первичного, и в особенности ревизионного эндопротезирования, во избежание переломов бедренной кости необходима комплексная оценка состояния костной ткани бедра, тщательное предоперационное планирование с разработкой мер профилактики возникновения перипротезных переломов. В целом имплантация длинных ножек с узкой проксимальной частью значительно снижает риск развития перипротезных переломов. Компоненты клиновидной формы, наоборот, являются частой причиной образования трещин и сколов проксимального отдела бедренной кости.

Послеоперационные переломы бедра

К факторам, повышающим риск развития перипротезных переломов бедренной кости в послеоперационном периоде, относят также снижение плотности костной ткани пациента (остеолиз, остеопения) и особенности техники проведенной артропластики. В послеоперационном периоде, как правило, перипротезные переломы сопутствуют развитию нестабильности имплантата, поэтому ранняя диагностика развивающейся нестабильности бедренного компонента эндопротеза является основной мерой профилактики постоперационных переломов бедра.

Среди факторов, связанных с особенностями хирургической техники, основным является нарушение целостности стенок бедренного канала.

Кортикальные дефекты, такие как трещины, отверстия после удаления винтов, окончатые дефекты после монокортикальных остеотомий (при ревизионном эндопротезировании), очаги остеолиза, должны укрепляться костными трансплантатами, стеркляжами, специальными лентами, либо другими способами, так как являются факторами, повышающими риск развития перипротезных переломов бедра в послеоперационном периоде.

Классификации перипротезных переломов бедренной кости

В современной ортопедии существует ряд классификаций перипротезных переломов. Наиболее известны из них классификации J.E. Johannson, Vancouver (1995) и С.P. Duncan.

Классификация перипротезных переломов J.E. Johannson с соавторами является одной из наиболее простых и распространённых. В ее основе лежит локализация перелома по отношению к бедренному компоненту эндопротеза. Она включает три типа: тип I — переломы бедра в области проксимальной части компонента; тип II — переломы бедренной кости вокруг компонента эндопротеза до его верхушки, в основном выше ее; тип III — переломы дистальнее верхушки эндопротеза. Данная классификация не учитывает степень стабильности компонента, отсутствует оценка остеолиза бедренной кости.

Классификация, предложенная С.P. Duncan и В.А Marsi учитывает локализацию перелома по отношению к бедренному компоненту эндопротеза, степень стабильности самого имплантата, выраженность остеолиза и может быть использована для предоперационного планирования.

К типу А относятся перелом большого или малого вертелов, трещины межвертельной области, которые, как правило, происходят непосредственно во время введения имплантата.


Тип В-1 представляет собой перелом бедренной кости в области ножки эндопротеза при стабильном компоненте. Тип В-2 отличается от типа В-1 потерей стабильности компонента. Тип В-3 представляет перелом бедренной кости на уровне ножки протеза на фоне выраженного остеолиза костной ткани, который и является причиной перелома. Тип С включает переломы бедренной кости дистальнее ножки протеза.

Принципы лечения

В качестве иллюстраций приводим несколько клинических случаев перипротезных переломов бедренной кости.

Тип А. Переломы фиксируются серкляжными швами либо спицами и проволокой (при отрывных переломах большого вертела) и не оказывают существенного влияния на реабилитационный период и результаты операции.

Клинический пример. Больной Г., 64 года. Первичное эндопротезирование с установкой эндопротеза гибридной фиксации. Через 2 года после операции развилась нестабильность бедренного компонента. В ходе ревизионной артропластики произошел перелом большого вертела, который был фиксирован спицами и серкляжом. При контрольной рентгенографии через 2 года — консолидация перелома.

Видео: перипротезные переломы бедра. Современные подходы к лечению. Вишняков А.А. (Сургут)

Рентгенограммы больного Г.: а — до операции; б — после операции; в — на контрольном осмотре через 2 года.

Тип В-1. Методом выбора служит остеосинтез перелома, который может быть осуществлен при помощи накостной пластины, кортикальных аллокостных трансплантатов или винтов (при линии перелома дистальнее верхушки протеза). Чаще других применяется комбинация накостной пластины и костных трансплантатов.

Клинический пример. Больной Е., 50 лет, первичное эндопротезирование выполнено по поводу правостороннего коксартроза с установкой эндопротеза бесцементной фиксации. Через 2 месяца после операции больной поскользнулся и при падении получил перелом бедренной кости. В ходе операции выявлена стабильность имплантата, выполнена фиксация перелома винтами и кортикальными аллотрансплантатами. Консолидация перелома с полностью восстановленной функцией сустава.

Видео: перипротезные переломы бедра. Современные подходы к лечению. Вишняков А.А. (Сургут)

Рентгенограммы больного Е. с правосторонним коксартрозом: а — до операции; б — имплантация эндопротеза бесцементной фиксации; в — перипротезный перелом типа В-1 через 2 месяца после операции; г — консолидация перелома после остеосинтеза и укрепления линии перелома кортикальными аллотраисплантатами.


Тип В-2.
 Такие переломы лечатся путем замены бедренного компонента на новый, обеспечивающий прочную дистальную фиксацию, с одновременным восстановлением костной основы проксимального отдела бедра на имплантате. Выбор ножки определяется формой канала и состоянием костной ткани.

Клинический пример. Больная В., 36 лет. Первичное эндопротезирование по поводу левостороннего коксартроза выполнено в мае 2002 г., установлена ножка Versys ET (Zimmer, Warsaw). Послеоперационный период протекал без осложнений с полным восстановлением функции и опороспособности ноги через 3 месяца. Через 6 месяцев больная попадает в дорожно-транспортное происшествие. Вследствие прямого удара по коленному суставу возникает перипротезный перелом типа В-2. Особенностью перипротезных переломов при наличии клиновидных ножек является «взрывной» характер повреждения проксимального отдела бедренной кости с образованием множества костных фрагментов. Установлена ревизионная полнопокрытая ножка дистальной фиксации, костные фрагменты уложены вокруг ножки и фиксированы при помощи кортикальных аллотрансплантатов.

Видео: перипротезные переломы бедра. Современные подходы к лечению. Вишняков А.А. (Сургут)

Больная В. с перипротезным переломом бедра типа В-2: а — рентгенограмма до операции; б — после реэндопротезирования; в — через два года после операции; г, д — этапы операции: свободно лежащая ножка эндопротеза, окруженная костными фрагментами, установлена ревизионная ножка, костные фрагменты фиксированы серкляжными швами к ножке, зона перелома укреплена костными аллотраисплантатами

Тип В-3. Это наиболее тяжелый вариант осложнения. Оперативное лечение предполагает применение длинных ревизионных ножек дистальной фиксации (как бесцементных, так и цементных) и костно-пластическое замещение дефектов костной ткани проксимального отдела бедра.

Клинический пример. Больной О., 82 лет, по поводу перелома шейки бедренной кости установлен однополюсный эндопротез. В результате выраженного остеолиза вокруг ножки развился перипротезный перелом. При операции выраженное истончение и перфорации кортикальных стенок проксимального отдела бедренной кости. Установлена ревизионная ножка на костный цемент в комбинации с пластикой аплокостной стружкой и кортикальными трансплантатами.

Видео: перипротезные переломы бедра. Современные подходы к лечению. Вишняков А.А. (Сургут)

Больной О. с перипротезным переломом типа В-3: а, б — рентгенограммы до операции; в — сразу после операции; г — через 6 месяцев; д, е, ж, з — этапы операции: дефект бедренной кости после удаления эндопротеза и аллокостная пластика кортикальными трансплантатами проксимального отдела бедренной кости вокруг ножки эндопротеза.

К типу С относятся переломы бедренной кости дистальнее ножки протеза, которые лечат с применением стандартных методик остеосинтеза. Винты на уровне ножки эндопротеза проводятся по касательной либо монокортикально.

Клинический пример. Больной В., 67 лет, Выполнено первичное эндопротезирование по поводу перелома шейки правого бедра, установлен эндопротез фирмы «Zimmer» цементной фиксации. Через 8 месяцев в результате травмы произошёл перелом бедренной кости ниже бедренного компонента. Выполнен металлостеосинтез перелома пластиной, винтами, проволочными серкляжами. На контрольных рентгенограммах через 10 месяцев компонент стабилен, выявлены признаки консолидации перелома.

Видео: перипротезные переломы бедра. Современные подходы к лечению. Вишняков А.А. (Сургут)

Рентгенограммы больного В. с перипротезным переломом тип С: а — до операции; б — сразу после операции; в — через 10 месяцев после остеосинтеза.

В целом подход к лечению перипротезных переломов определяется его уровнем и стабильностью фиксации имплантата. При стабильной фиксации эндопротеза выполняется остеосинтез бедренной кости, желательно с использованием кортикальных аллотрансплантатов, при наличии патологической подвижности ножки необходима ее замена на ревизионную.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов

РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

medbe.ru

Перипротезные переломы бедра. Современные подходы к лечению.

19:06

Перипротезный перелом. Остеосинтез с использованием имплантатов Synthes.

15:11

Перипротезные дистальные переломы бедра: пластина vs аллографт + ревизионный протез.

27:58

Путинский тупик

1:20:37

Мы решили спасти Скрягу от болотного монстра вместе с Сумасшедшим

13:47

Квадрокоптер Арбузоносец 2 серия

23:25

УМНОЕ ГОЛОСОВАНИЕ, ДЕЛО ВРАЧЕЙ, РОССИЯ в G7. СУБЪЕКТИВНО О ГЛАВНОМ.

12:48

Профессиональный клуб травматологов-ортопедовAbonēt

Skatījumi 3 527

 24 1

Kopīgot

Iegult

  • Publicēšanas datums 14 mai 2016
  • CLUB.TRAUMA.PRO, Ханты-Мансийск, 1 апреля 2016 года
    «Стратегии и тактики лечения больных в травматологии и ортопедии: Особенности лечения больных с остеопорозом».
    Перипротезные переломы бедра. Современные подходы к лечению. Опыт Сургутской клинической травматологической больницы.
    Вишняков Анатолий Андреевич (Сургут)

komentāri • 0

lvclip.com

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: