Видео: ревизия лучевого нерва при переломах плечевой кости. Боголюбский Ю.А. (Москва, Россия)

Видео: ревизия лучевого нерва при переломах плечевой кости. Боголюбский Ю.А. (Москва, Россия)

Повреждения лучевого нерва в сочетании с переломами плечевой кости составляет от 2 до 10% случаев (Barton N.J., 1973). Именно эта категория больных нуждается в длительном лечении, нередко завершающемся инвалидизацией. Число неблагоприятных исходов лечения превышает, по некоторым данным, 20% (Маматхожаев А.Н., 1994). Анатомо-топографические особенности лучевого нерва в средней трети плеча, его расположение в спиральной борозде и плотное прилегание к кости нередко обусловливают его повреждение при переломах диафиза плечевой кости. Как правило, закрытый тракционный механизм повреждения лучевого нерва при переломе плечевой кости создает трудности в оценке тяжести его повреждения. Нередко встречающиеся диагностические и тактические ошибки при данном виде сочетанной травмы, связанные с недооценкой тяжести повреждения, необоснованная надежда на спонтанное разрешение неврологического дефицита приводят к запоздалому направлению больных в специализированное отделение, занимающееся периферической нейротравмой Несвоевременное хирургическое лечение, ятрогенные ошибки, допущенные при выполнении оперативных пособий, а также неадекватное послеоперационное ведение приводят к неудовлетворительным результатам лечения и длительной стойкой потере трудоспособности. Все это указывает на актуальность проблемы и ее социально-экономическую значимость.

читайте также статью «Спиральный канал и его клинико-неврологическое значение» L.D. Liro (livejournal.com, октябрь, 2011)

Тактика лечения больных с повреждением лучевого нерва в сочетании с переломом плечевой кости (А.А. Богов, М.В. Васильев, И.Г. Ханнанова; Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия», г. Казань, 2009):

— при переломе плечевой кости и тракционном повреждении лучевого нерва консервативная терапия допустима на сроках до 2 — 3 месяцев, отсутствие положительной динамики является показанием к операционной ревизии лучевого нерва;

— открытый остеосинтез при переломе плечевой кости необходимо выполнять с выделением и ревизией лучевого нерва;

— при закрытом остеосинтезе (проведение стержней и спиц) необходимо учитывать топографию лучевого нерва на плече во избежание его ятрогенных повреждений;

условная длина плеча у взрослых варьирует в широких пределах от 27 см до 41 см (35,3±2,5 см); проекционная анатомия лучевого нерва на уровне плеча имеет общую закономерность для пациентов с различной комплекцией, полом и возрастом (расстояние от локтевого отростка до лучевого нерва сзади составляет 55% условной длины плеча, расстояние от наружного надмыщелка до нерва снаружи составляет 32% от условной длины плеча) ; читайте также статью «Схема проекции лучевого нерва на уровне плеча» А.С. Золотов, Ю.А. Золотова, А.А. Золотов (журнал «Гений Ортопедии» № 2, 2010) — отсутствие условий и профессиональных навыков оперативного вмешательства на периферических нервах у врача-травматолога при лечении больных с переломом плечевой кости в сочетании с повреждением лучевого нерва требует направления больного в специализированное отделение на ранних сроках.

© Laesus De Liro

laesus-de-liro.livejournal.com
Топография верхней конечности

Переглядів 37 тис.2 роки тому

Учебно-методический проект кафедры анатомии человека ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России (Екатеринбург). Руководитель проекта: зав. каф. Ива..

Электромиография лучевого нерва

Переглядів 12 тис.5 років тому

Подпишитесь на канал: bit.ly/addneurosoft 8 миографов на выбор для исследования лучевого нерва: www.neurosoft.com/ru/catalog/sectionview/id/2 Демонстрирует — ..

Стимуляционная электронейромиография

Переглядів 2,7 тис.9 місяців тому

Миография позволяет дать функциональную оценку состояния нервно-мышечной системы человека. Ее используют для диагностики поражения мо..

Елена Малышева. Поражение лучевого нерва

Переглядів 7 тис.3 роки тому

В этом выпуске телепередачи «Жить здорово!» с Еленой Малышевой вы узнаете что делать при поражении лучевого нерва. Подпишитесь на официа..

Как болят нервы? Срединный нерв.

Переглядів 36 тис.2 роки тому

Нервы болят сильно. В руке чаще всего болит срединный нерв при сдавлении под связками в карпальном канале. В ролике я на примере 2х пациен..

Фильм_29_Ulnaris transposition

Переглядів 5 тис.6 років тому

Синдром кубитального канала (стеноз кубитального канала и как следствие сдавливание в нем локтевого нерва). Операция: декомпрессия n. ulnar..

нейропатия лучевого нерва справа

Переглядів 34 тис.7 років тому

Нейропатия лучевого нерва. 3 месяца после травмы (перелом плечевой кости в с3). можно ли какие либо движения посчитать за начало восстано..

Узи нервов

Переглядів 981Рік тому

В настоящее время востребовано такое исследование как УЗИ периферическтх нервов. Этот вид исследования назначается при так называемых ..

срединный нерв 1

Переглядів 2,6 тис.4 роки тому

Упражнения для лечения ОНЕМЕНИЯ РУК при синдроме запястного канала, и для лечения лучезапястного сустава при артрозе. * ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ:..

uaclips.com
Медучреждения, в которые можно обратиться Общее описание

Поражение (невропатия) лучевого нерва (G56.3) — это патологическое состояние, при котором поражается лучевой нерв. Проявляется затруднением разгибания мышц предплечья, запястья, пальцев рук, затруднением отведения большого пальца, нарушением чувствительности в области иннервации этого нерва.

Этиология невропатии лучевого нерва: сдавление лучевого нерва во сне (глубокий сон, сильная усталость, алкогольное опьянение); перелом плечевой кости; длительное передвижение с помощью костылей; перенесенные инфекции; интоксикации.

Оглавление [Показать]

Клиническая картина

Пациентов беспокоят боли и ощущение покалывания, жжения в пальцах кисти и задней поверхности предплечья, слабость в мышцах кисти. Постепенно появляется онемение тыла кисти, нарушается приведение-отведение большого пальца, затрудняется разгибание кисти и предплечья.

При объективном осмотре пациента выявляют:

  • парестезии и гипестезию в области тыла I, II, III пальцев, задней поверхности предплечья (70%);
  • слабость в мышцах-разгибателях кисти и пальцев, слабость супинатора, плечелучевой мышцы (60%);
  • невозможность отведения и приведения большого пальца (70%);
  • снижение карпорадиального рефлекса (50%);
  • мышечные атрофии (40%);
  • появление боли во время супинации предплечья с преодолением сопротивления и в пробе с разгибанием среднего пальца (50%);
  • болезненность при пальпации по ходу лучевого нерва (60%).

Диагностика поражения лучевого нерва

  • Электронейромиография.
  • Рентгенография или компьютерная томография локтевого и/или лучезапястного сустава.

Дифференциальный диагноз:

  • Латеральный эпикондилит.
  • Сдавление заднего межкостного нерва.
  • Поражение плечевого сплетения.
«Свисающая» кисть при поражении лучевого нерва

Лечение поражения лучевого нерва

  • Нестероидные противовоспалительные препараты, витамины.
  • Физиолечение, массаж.
  • Временное ограничение физической нагрузки на руку.
  • Новокаиновые и гидрокортизоновые блокады.
  • Хирургическое лечение (применяется при компрессии лучевого нерва).

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Видео: ревизия лучевого нерва при переломах плечевой кости. Боголюбский Ю.А. (Москва, Россия)

Видео: ревизия лучевого нерва при переломах плечевой кости. Боголюбский Ю.А. (Москва, Россия)

  • Ксефокам (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: для купирования острого болевого синдрома рекомендуемая доза внутрь составляет 8-16 мг/сут. за 2-3 приема. Максимальная суточная доза — 16 мг. Таблетки принимают перед едой, запивая стаканом воды.
  • Трамадол (анальгезирующее средство). Режим дозирования: в/в, в/м, п/к в разовой дозе 50-100 мг, возможно повторное введение препарата через 4-6 ч. Максимальная суточная доза — 400 мг.
  • Кетопрофен (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м — 100 мг 1-2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь в суточной дозе 300 мг в 2-3 приема, поддерживающая доза 150-200 мг/сут.
  • Диакарб (диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы). Режим дозирования: взрослым назначают по 250-500 мг однократно утром в течение 3 дней, на 4-й день — перерыв.
  • Мильгамма (комплекс витаминов группы В). Режим дозирования: терапию начинают с 2 мл внутримышечно 1 р/д на протяжении 5-10 дней. Поддерживающая терапия — 2 мл в/м два или три раза в неделю.
  • Прозерин (ингибитор ацетилхолинэстеразы и псевдохолинэстеразы). Режим дозирования: внутрь взрослым по 10-15 мг 2-3 раза в сутки; подкожно — 1-2 мг 1-2 раза в сутки.

Рекомендации

Рекомендуется консультация невролога, электронейромиография.

Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в России:
доктор медицинских наук, заведующий кафедрой РГМУ, профессор, академик РАМН Гусев Е.И.; директор НИИ нейрохирургии им. Бурденко Н.Н. Коновалов А.Н.
Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в мире:
G. AVANZINI, Италия; Professor Duke Samson, USA.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Мужчины Женщины
Возраст,
лет
0-1 1-3 3-14 14-25 25-40 40-60 60 + 0-1 1-3 3-14 14-25 25-40 40-60 60 +
Кол-во
заболевших
0 0 0.03 0.3 0.3 0.9 0.5 0 0 0.03 0.3 0.3 0.9 0.5

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

    Симптомы

    Сергей 2018-05-22 12:49:11

    Здравствуйте. У меня рваная рана левого предплечья с повреждением локтевого нерва и подкожной вены. Была операция , нерв соединили. С момента травмы онемели мизинец и безымянный палец. Прошла…

    людмила михайловна 2018-04-17 14:02:01

    сын поломал руку сделали операцию в ставили пластину задели нерв после чего кисть руки висит что делать

    Елена 2018-03-12 18:48:02

    Доброго дня.Мого сина(23 роки)07.12.2017р оперували- остеометалосинтез переломів нижньої третини плеча.Відкрита репозиція, МОС пластиною та гвинтами закритого косого багатоскалкового фрагментарного…

    А.А. 2018-01-19 11:57:22

    11.08.15произошло дтп при котором была получена травма разможение мягких тканей левого плеча в нижней трети с повреждением сосудов и нервов прошла операция и прочие лечения на данный момент кисть не…

    ЕЛЕНА 2017-12-22 08:45:11

    здравствуйте.сыну сделали операцию перелом со смещением плечевой кости левой руки.прошло 1.5 месяца а кисть не восстанавливется.висит. сделали эмгуколы ,таблетки ,а толку нет.нас должны отправить на…

    Максим 2017-12-16 15:46:35

    Здравствуйте! Порезал предплечье по середине есть онисение большого и указательного пальца но с подвижностью кисти и пальцев все в порядке! Восстановится ли лучивой нерв или могут быть ухудшения?

    Майрам 2017-12-03 03:15:16

    Здравствуйте.доктор!мне 47 лет. В 2016 году январе удалили палип уретры. Дважды. Врач уролог. Хирург говорит с его стороны все хорошо. Наблюдалась у невролога. Лечилась. А боли все сильнее. Прошёл…

    Carina 2017-12-02 05:56:40

    Здравствуйте. Я порезала правую руку на локте, порезан был локтевой нерв, трицепс, и перелом со смещением нижнего надмыщелка, я попала в травматологию мне зашили трицепс зашили рану, а нерв сшили…

    Константин 2017-11-05 14:40:25

    Добрый день. Мне 51 год, произошел разрыв дистального сухожилия бицепса. При операции, видимо, был поврежден лучевой нерв. Спустя два месяца мышечные функции почти восстановились, кисть и пальцы тоже…

    Женя 2017-10-15 10:06:13

    Здраствуйте,у меня 5 месяц назад сломался лечевой кости руки. Я гипса снял не во время а недели раньше и спустя месяц работаю до этого на стройке . Сейчас смотрю опухлось не заметных и часто болит…

    Валерий 2017-09-23 05:59:12

    Однажды уснул в кресле облокотившись на подлокотник. Проснулся левая кисть висит, пальцы не работают. Обращался в больницу в травматологию и китайскому иглотерапевту. Оба отказали в лечении. Неделя…

    Серёга 2017-08-28 12:27:13

    У меня была травма головы удар с лева( с гематомой в центре мозга которую удалили через спинной мозг) после реабилитации правая рука осталось дрожать до сегодняшний день. А случилось это несчастье…

    Татьяна 2017-08-17 20:50:48

    Добрый день. 3 августа 2017 года мне сделали операцию.удалили надключичную невриому с правой стороны. После операции перестала сгибаться рука в локте.пальцы и кисть работают. Ощущается жжение…

    Ирина 2017-08-13 18:09:13

    Здравствуйте.на ладони девять месяцев назад удалили невринома шванному,при этом делали проводниковые анестезию в плечо .После операции рука висела 16 часов плетью, наркоз долго не доходил до кисти…

    Алик 2017-07-30 15:28:18

    Здравствуйте! У меня посттравматическая нейропатия лучевого, локтевого, срединного нервов. Чувствительность не нарушена. Но кажется, что сохнет рука, нет силы в кисти. Через какое время заживет рука…

    Тамара Б. 2017-07-28 00:54:59

    Была повреждена левая подключичная артерия, в замен поврежденной части вшита новая часть взятой артерии. после операции кисть руки потеряла чувствительность, не сгибаются пальцы, в локтевом суставе…

    Татьяна 2017-07-14 17:45:24

    У меня перелом нижней третьей плеча. Поставили пластину. Прошло 5 недель после операции. Разгибание пальцев наполовину. Большой также не поднимается. Обращение к неврологу дал такой ответ. Вижу что…

    Владимир 2017-07-07 22:57:01

    Здравствуйте. Мне сделали операцию по востановлению сухожилий разгибателей 3 и 4 пальцев. после операции кисть руки вообще перестала работать, едва можно пошевелить пальцами. Во время операции на…

    ВЛАД 2017-06-30 23:47:06

    Добрый день! В 2014г была травма левой кисти порезал на сквозь лодожку и повредил локтевой нерв сделали операцию, но кисть похудела и между большим и указательным пальцами получилась яма и 4 и 5…

    иван 2017-06-24 01:31:01

    год назад в октябре делал прививку в плечо от гриппа через три дня начало болеть плечо и до сих пор болит как бут то выворачивает и немеет рука.возможно попали в нерв ?

    Ольга 2017-06-14 16:07:44

    Доброго времени суток! У мужа в результате дтп в 2014 году последствием перелома руки стала невропатия лучевого нерва. По результатам последней диагностики выяснили, что нерв прозванивается, но тем…

    Светлана 2017-05-29 12:08:58

    Здравствуйте! 23 года назад(сейчас мне 27,девушка)сломала ключицу.Всё вроде было хорошо,срослось как говорили врачи правильно. Но 7 лет назад рука стала сильно болеть,лопатка опустилась на 4…

    Максим 2017-05-17 21:22:19

    Здравствуйте, у меня была колото-резанная рана подмышечной области порезало 3 нерва и артерию артерию зашили через час после ранения а нервы не трогали после трёх месяцев обследования меня отправили…

    Инна 2017-05-16 21:03:29

    Здравствуйте! Скажите пожалуйста в течении какого времени восстановится лучевой нерв,у меня поломана плечевая кость ,вставлена пластина ,кисть не поднимается ,после операции прошёл месяц

    Ольга 2017-05-13 01:35:37

    Мне 17 лет. Диагноз: травматическая нейропатия лучевого нерва слева. По назначению врача принимаю тиолепта и карбалепсин. Принимаю два раза в день уже в течение шести дней. При этом постоянная тупая…

    Виктория 2017-05-02 00:35:52

    Уважаемые доктора! Мне 42 года. С некоторых пор меня беспокоят сильные боли в результате развития невралгии тройничного нерва. По результатам МРТ у меня диагностировали нейроваскулярный конфликт. На…

    Дилором 2017-05-01 18:47:23

    У моего мужа прооперировали левую руку. У него было зашемление локтевого нерва . Как нам сказали врачи Нерв ему перенесли☺. У него было онемение мизинца и половина безимяного пальца. Операция была 3…

    Иван 2017-04-24 19:00:39

    Здравствуйте, у меня вопрос?после пореза раны в правом предплечье с повреждением нерва, отекла кисть руки, не чувствую ладонь и пальцы руки. Прошло 5 дней отек так и не сошёл, как можно избавиться…

    Андраник 2017-03-17 18:46:32

    Здравствуйте 20 ого февраля 2017 года у меня был разрив дистального сухожилия бицепса,до операций рука палцы и кисть работала отлично,даже не болело,но после того как 01.03.2017 сделали операцию…

    Лаура 2017-03-07 15:28:01

    Подскажите пожалуйста,я упала на бок еще в ноябре месяце и у меня рука оказалась под бедром.Несколько дней просто болело как ушиб. А на сегод.день средний палец бьет как током. Что мне сделать? К…

    Оксана 2017-02-28 10:33:58

    Здравствуйте,помогите пожалуйста… Мой сын 26.02.17 попорезалправую кисть об об фару автор ( толкали газель) было сильное кровотечение и две операции сперва залили и потом ждали когда освободят…

    Людмила 2017-02-27 18:34:57

    Здравствуйте. 17.01.17 упала и получила травму, закрытый винтообразно-оскольчатый перелом 1/3 левой плечевой кости со смещением осколков, 27.01.17 меня прооперировали, кости собрали на 4 шурупа…

    Вера Алексеевна 2017-02-27 09:42:00

    здравствуйте.31.01.17выполнена первичная полная операция -лапароскопия конверсия экстирпация матки с придатками тазовая перитонеумэктомия аппендэктомия передняя резекция прямой кишки с резекцией…

    денис 2017-02-20 16:37:20

    сломал руку в плечевой кости 8,02,2017 сделали операцию 10,02,2017, во время перелома мог двигать пальцеми и кистью, после операции рука отекла, и не могу поднять кисть вверх(вниз сгибать могу …

    Ana 2017-02-18 12:00:22

    После беременности остались последствия, потеря чувствительности кончеков пальцев на правой руке. На 7 месяце произошло с этих пор прошло уже 5 месяцев изменений нет. Через 2 месяца записана к…

    Дмитрий 2017-02-17 12:47:55

    Здравствуйте! Получил травму на тренировке,отрыв бицепса. Сделал операцию,всё хорошо, только теперь не работают пальцы.

    Руслан 2017-02-17 01:11:56

    Здравствуйте! Был перелом левого предплечья со смещением.Была установлена пластина.До операции рука отлично работала.После операции работают все пальцы только на сжатие,на разгиб не работает ни…

    Жанна 2017-02-09 00:32:14

    Здравствуйте, у меня полтора месяца назад отказала кисть правой руки, не разжималась, не сжималась, боли, онемения нет, сейчас уже висит от плеча. Вторую ночь судорожно сжимается вся правая сторона и…

    Руслан 2017-02-06 17:20:11

    Здравствуйте! Меня тревожит один вопрос: 18 декабря 2016 года, ночью примерно в 1:40 пырнули кухонным ножом в левое плечо, был поврежден артерия, лучевой нерв. Примерно 23 или 24 февраля у меня…

    Катерина 2017-02-03 03:12:43

    Здравствуйте! После винтового закрытого перелома со смещением большой берцовой и малой берцовой костей и операции (вставлена пластина) через две с половиной недели онемели большой палец ноги …

    Нина 2017-02-02 14:29:52

    Добрый день. 29 ноября яя сломала руку с диагнозом перелом лучевой кости в типичном месте без смещения. 28 декабря сняли гипс и прописали сухое тепло, растирание меновазином, ЛФК. Процедуры…

    З. Нина 2017-01-21 19:43:43

    8 декабря 2017 года делали операцию МОС отломков ДМЭ правой лучевой кости.Сейчас сохраняется частичное онемение нижних фаланг среднего и безымянного пальцев. Ограничено движение, не могу сжать кисть…

    Элеонора 2017-01-07 23:34:03

    Здравствуйте.В конце сентября,в результате ДТП у меня случился перелом руки.Диагноз: Сочетанная травма.Закрытый перелом верхней-нижней трети диафиза и оскольчатый перелом дистального метаэпифиза…

    Наталья 2017-01-07 21:18:00

    Здравствуйте! В феврале 2016 года была проведена операция по удалению пластины из левой плечевой кости и установке аппарата Илизарова, во время которой был поврежден лучевой нерв- кисть повисла…

    Елена 2017-01-02 12:42:41

    у меня колото-резаная рана в области шеи с левой стороны,диагноз поставили:послетравмотический неврит лучевого нерва.Сперва онемели,а через несколько дней очень сильно отекли два пальца большой и…

    Гулзада 2016-12-22 17:16:50

    Zdrastvuite u menya perelom laktevoi shady aperatsiya zdelali i pavredili nerv laktevoi ya ne magu padnyat bolshoi palest

    Сергей 2016-12-18 13:49:29

    20 февраля 2016 упал и сломал плечевую кость во 2/3 4 марта была сделана операция по установке пластины в 3 ей городской больнице в результате которой поврежден был лучевой нерв прошит…

    Никита 2016-12-18 00:21:56

    Здравствуйте! Более года назад упал с велосипеда, была ссадина на локте, которая потом исчезла, осталось только изменение цвета кожи. Неделю назад, когда проснулся утром, немел мизинец на левой руке…

    Азиз 2016-12-16 01:39:34

    Здравствуйте! Я страдаю от эпилептическим припадкам, они начались с восьми лет мне сейчас 19, все лечение перепробовал ничего не помогает Приступы начинаются только по утрам или когда у меня…

    Дмитрий 2016-12-13 21:05:21

    Здравствуйте,30 ноября сломал лучевую кость со смещением,осколчатый,медсестра перетянула повязку на гипс,после суток отекла рука,пошёл в больницу,сказали вовремя успел,ишемический некроз,после уколов…

    владимир 2016-12-07 15:40:39

    год назад был перелом лучевых костей ребенку 11лет наложили гипс поставили спицы, после снятия гипса и удаления спиц кисть не работала лечили парафин лфк механо разработка ,6 упаковок нейромидина …

    Кристина 2016-11-28 23:44:35

    Здравствуйте! Не так давно упала на локоть, был синяк, ходила к хирургу сказали все нормально. Спустя 2 месяца невозможная боль при опирании на локоть, предполагаю, что это нерв

    Максим 2016-11-26 01:52:16

    Здравствуйте. Похлжая ситуация, как в случае с Владимиром с вопросом от 2015-07-03, — также ночью передавил руку и, проснувшись, чувствовал онемение руки и кисти. В течение дня активно массажировал и…

    Юлия 2016-11-12 13:38:40

    Добрый день.Я занимаюсь трюками на пилоне.И при отработке элемента, держалась внутренней стороной локтя за шест, а на другой руке держала человека.Сначала была боль в локте и сразу появилось ощущение…

    Елена 2016-11-07 01:49:44

    Добрый день ! У моей мамы 4 стадия , рак молочной железы . Опухол подмышечной впадины , в середине августа правая рука начала болеть , и в последствии она перестала функционировать , висит плетью…

    Людмила 2016-11-04 17:18:10

    У дочки ( 16 лет) приблизительно месяц назад на с/трети плеча появилось углубление необъяснимого характера, травм и повреждений не было. Углубление на протяжении месяца не доставляло никакого…

    дмитрий 2016-10-19 00:26:23

    Здравствуйте,был перелом лучезапястного сустава со смещением,гипс был 6 недель,две недели назад гипс сняли,болят суставы 3,4 пальцев рук левой руки при сгибании в кулак особенно по утрам,есть чувство…

    Вера 2016-10-18 18:19:18

    9 месяцев, как удалила липому под мышкой. При операции наркоз укололи в нерв. Два дня рука висела, как плеть. Постепенно отпустило. Появилась чувствительность в пальцах. Сейчас боли в плече и не…

    николай 2016-10-09 17:46:40

    Здравствуйте,скажите пожалуйста если мышца после травмы нерва начала немного сокращаться,можно ли её разработать полностью

    Полина 2016-10-07 01:59:38

    Здравствуйте, полторы недели назад я упала и ушибла руку, появилась припухлость кисти и синяк, которая на сегодняшний день прошла, лишь немножко болит. Сейчас же, по неизвестной для меня причине, я…

    Нина 2016-10-04 18:16:12

    у меня была травма с поражением нервно-сосудистого пучка справа.При этом рука сразу онемела и перестала действовать.Сейчас прошло уже 4 месяца, сохраняется онемение, сильное жжение, сильное…

    Нина Михайловна 2016-10-04 15:15:41

    19 июля 2016г перелом краевого локтя с поражением локтевого нерва.Назначено нейрохирургом -Ипидакрин-Вобензим-Аркосиа-Карбамазепин-Аьитраптиллин-Разные мази. Физиотерапевтическое лечение…

    Дмитрий 2016-09-21 13:51:16

    Добрый день. 16.07.16 был винтообзный перелом нижней трети плечевой кости с смещением.сразу после перелома подымалась кисть.21,07.16 провели операцию по остиосинтезу(пластина),но за 2 дня до операции…

    Денис 2016-09-11 18:21:58

    Добрый день, полтора месяца назад в результате резаной травмы лучезапястного сустава перерезыны сухожилия сгибателей и срединный нерв, прооперировали, безболивающее назначили амитриптилин. Скажите…

    Наталия 2016-09-01 22:47:03

    Здравствуйте. Две недели назад мне сделали операцию(при переломе лучеврй кости вставили пластину) после этого не чувствую указательный палец а рука жжет, покалывает и как током бьёт…врач говорит…

    Татьяна 2016-08-30 16:15:34

    Мне 70 лет женщина . 4 августа перелом лучевой кисти в типичном месте .наложили циркулярный гипс.через 12 дней после жалобы на отек пальцев наложили лангет. Сейчас рука ещё в гипсе, сказали снять 14…

    Евгений 2016-08-28 10:06:00

    Здравствуйте,у меня нейропатия лучевого нерва G56.3 мне выписали пить кельтикан и трентал я нашел только трентал его пью,он поможет без кельтикана? И какими препаратами их можно заменить и как их…

    Каталина 2016-08-25 12:29:46

    Здравствуйте,моя мама сломала руку.Диагноз-перелом руки со смещением.В итоге-2 месяца проходила с гипсом,гипс сняли.Она не чувсвует пальцы на руке и не может согнуть кисть в кулак и нормально…

    денис 2016-08-23 17:00:51

    Добрый день, месяц назад получил травму: резанная рана лучезапястного сустава, в результате полностью перерезаны сухожилия сгибателей 1-3 пальцев и срединный нерв. Сшили сразу, сейчас хожу на физио…

    Магомед 2016-08-03 19:40:33

    Здравствуйте! В 2004 году, когда мне было 16 лет, в ходе драки получил ножевое ранение правой руки, в области плеча с внутренней стороны, ближе к подмышке. В результате этого лучевой нерв защимился…

    Елена 2016-07-27 11:14:15

    Полгода назад перелом руки в локте и запястье.После 3 операций(невролиз локтевого нерва, удаление пластин) остается немота и боль в половине тыльной части кисти и запястье. немой мизинец, мне…

    Артем 2016-07-15 16:49:00

    Можно ли при личении невроза лучевого нерва ( висит кисть ) 1 вечером выпить алкоголя? Кисть восстанавливается

    Николай 2016-07-10 11:49:22

    Здравствуйте. Я упал и повредил связки и лучевой нерв руки. Можно ли при повреждении лучевого нерва принимать таблетки Октолипен ?

    олег татов 2016-07-05 20:27:02

    Добрый день! У меня 2 года фиброзный анкилоз лучезапястной кисти, сама рука не болит, пальцы работают, поднимают тяжесть до 30кг, но в запястье не сгибается, согнутая.Можно ли её выпрямить без…

    Александр 2016-07-03 21:39:39

    Здравствуйте, у меня перебит осколком лучевой нерв и операцию все не делают… Вопрос такой: может ли нерв от кисти до места поражения отмереть и за какие сроки

    андрей 2016-06-29 12:25:20

    добрый день.хотел бы спросить -12 июня проснулся утром и почувствовал слабость правой руки,поехал в травмпункт ,сделали снимок -невропатия лучевого нерва,выдали направление в пол-ку к неврологу,врач…

    светлана 2016-06-15 16:14:54

    Здравствуйте! В декабре 2015 года я родила ребенка с монопарезом правой руки, выписывали нас с тем же диагнозом в стадии восстановления. Сейчас нам 6 месяцев, сделали энмг — легкое снижение тонуса…

    Наталiя 2016-06-13 23:09:07

    Доброго дня! В2013 роцi була проведена бiопсiя надключичного лiмфоузла, акселярна операцiя пiдмишечного лiмфоузла.Була пiдозра на Лiмфому.Кiнцевий дiагноз: iдiопатична лiмфоаденопатiя. Довго не…

    Виаталина 2016-05-27 19:19:20

    Здравствуйте у меня такой вопрос: неделю назад в воскресенье просквозило ухо потом онимела левая часть лица,начала лечение с понедельника,до сих порпродолжаются капельницы,так вот скажите через…

    Евгения 2016-05-24 21:15:26

    Здравствуйте! Порезала руку в области кисти, в связи с этим перестала чувствовать большой палец, меньше указательный и средний палец. рука немного покраснела, налилась кровью, чуть-чуть опухла…

    Татьяна 2016-05-17 07:23:38

    Здравствуйте подскажите пожалуйста у меня после того как я упала на руке все симптомы только кисть двигается а так и сжение, анемение пальцев, большой палец не оттопыревается. В больнице 2 день колят…

    Сергей 2016-05-12 22:19:44

    Здравствуйте . 01. 01.2016 был перелом правой плечевой кости со смешением , кисть сразу повисла , наложили гипс . 14.01.2016 про оперировали поставили пластину , диагнос нейропатия лучивого нерва …

    Ольга 2016-04-23 23:33:10

    Частично онемел большой палец на правой руке, состояние продолжается неделю,подвижность немного ограничена. Невролог поставил ишемическую нейропатию лучевого нерва, назначил мильгамму и нейромидин. В…

    Дастан 2016-04-18 19:22:14

    03.02.2016года попал в ДТП, перелом правой плечевой кости со смещением и одна осколка кости, сделали операцию в 09,02,2016г поставили пластину, прошло 70 дней после операции, свисает кисть и пальцы…

    Сергей 2016-04-13 19:01:47

    Здравствуйте, 1,5 года назад сделали остеосинтез плечевой кости правой руки после перелома в нижней трети со смешением. Во время операции очевидно задели лучевой нерв (подрастянули пластиной) и, как…

    Наталья 2016-03-28 18:47:31

    Здравствуйте! В 2015г. было сильное растяжение правой руки, в 2016г.-разрыв мышцы правой руки. Рука онемела, слабость, но пальцы сгибаются. ЭНМГ:признаки выраженной бирадикулопатии С4-Т1, выраженной…

    владимир 2016-03-24 17:34:42

    Мне 68лет. Оказавшись на постельном режиме (двухлодыжечный перелом правой ноги от11.02.16), передвигаюсь на костылях, а лёжа в кровати, для поддержания тонуса активно занялся гантелями (2и7кг)…

    Оксана 2016-03-20 14:13:34

    Здравствуйте! Я попала в дтп 20.02.16 ночью, 21.02.16 меня привезли в трвмотологическую больницу г. Прокопьевск КО, сделан снимок перелом, был выявлен перелом оскольчатый со смещением нижней третьи…

    Юрий 2016-03-18 19:09:51

    На правой руке пальци на половину онемевшие. 2,3,и 4-й не разгинаются до конца и слегка растопырены. Мезинец оттопырен. Провалы на ребре ладони и между большим и указательным пальцами. Рука не держит…

    Саша 2016-03-18 11:48:09

    здравствуйте,9,02,16 руку намотало на барабан ,рука сразу повисла,была наложена лонгетта,пальцы все чувствовали и сгибались,23 числа ее сняли,но рука также не шевелилась и не сгибалась,кисть…

    Елена 2016-03-09 21:54:06

    ДТП в сентябре 13года Аутовенозное шунтирование левой подключичной артерии .Трамбоз внутренней яремной вены левой конечности . Тупая травма грудной клетки, переломы 1-4 ребер слева…

    Тая 2016-01-26 21:54:08

    Здравствуйте. 5 сентября попала в дтп, кроме всех ушибов и переломов, сломала руку: открытый перелом нижней трети правой плечевой кости со смещением. 14 числа мне сделали операцию и вставили…

    Анастасия 2016-01-12 20:12:14

    Добрый день! У меня опустились пальцы на правой (мезинец и средний), травм и повреждений не было. Была проведена операция, в ходе которой выяснилось, что лучевой нерв был припаян 3 спайками к кости…

    анастасия 2015-12-24 14:11:39

    Здравствуйте.Была травма( дтп) перелом лучевой кости с пережатием лучевого нерва.Полтора месяца не делали операцию,по анализам нельзя было.Сделали операцию,поставили пластину.Кисть не поднимается…

    Рамиля 2015-11-18 17:17:10

    Здравствуйте! На правой руке не разгибаются 2 пальца-безымянный и мизинец. А остальные просто не могу соединить. При прикосновении чувствую ощущение покалывания. 6 лет назад поставили диагноз-ранний…

    Елена 2015-11-14 03:33:58

    Здравствуйте. 25.09.2015 г. Получена травма закрытый перелом нижней трети правового плеча со смещением, диагностирована нейропатия лучевого нерва. 1.10 остеосинтес с титановой пластиной. Прохожу…

    виктория 2015-11-03 11:59:01

    У меня открытый перелом плечевой кости с разрыва нерва лучевого серединого и чувствительного.разрыв на 12 см можно ли его выличеть без хирургического вмешательство

    Фарит 2015-10-26 02:56:29

    Здравствуйте. Я пролежал в больнице с дз ом Ишемическая нейропатия лучевого нерва справа с выраженным разгибательным парезом правых кистей; получил лечение: трентал вв, деклофенак вм, прозерин…

    Юрий 2015-09-25 12:43:46

    Онемел мезинец правой руки и ребро ладони. также кончики других пальцев, кроме большого. Между большим и указательным пальцем образовался провал. Невролог поставил диагноз: идиопатическое поражение…

    Анастасия 2015-09-04 15:19:10

    Здравствуйте, мне нужна операция правого лучевого нерва. Мне нужно узнать стоимость

    Дима 2015-08-30 08:25:36

    Был перелом кости на ладони указательного пальца прошло восемь месяцев болит большой палец при сгибание при нагрузки даже в спокойном состояние боли в виде жжение и покалывания, сделал рентген…

    Ирина 2015-08-17 11:53:26

    Добрый день! Шесть дней назад отлежала руку, после чего перестала работать кисть, висит, как на картинке, пальцы шевелятся, но медленно и онемение руки до локтя с наружной стороны. Врач сказал, что…

    Ольга 2015-08-12 15:34:14

    Здравствуйте.В июне был перелом нижней трети правой плечевой кости.Гипс который был наложен сразу после травмы был наложен неверно и очень сильно давил на пальцы от чего они находились не в прямом…

    владимир 2015-07-03 13:15:30

    здравствуйте. я сегодня ночью спал и передавил место там где на картинке под цифрой 1. вот у меня кисть с трудом разгибается но пальцы работают но как то медленно ну затрудненно. боли не где не…

    Eva 2015-06-14 19:00:39

    Здравствуйте. У меня компрессионное повреждение лучевого нерва — во время операции, которая длилась 5 часов, на мне была надета манжетка для контроля давления. Я так поняла, что все пять часов она…

    Анастасия 2015-05-12 20:33:28

    Сыну 12 лет, в сентябре 2014г был перелом левой плечевой кости. Была сделана операция, поставили пластину. После операции рука полноценно работала, как и раньше до перелома. В марте 2015г пластину…

    Ксения 2015-04-13 13:40:37

    Здравствуйте! На днях я сломала левое предплечье.Сделали операцию,вставили пластины.Меня пугает,что ,как до операции,так и после,кисть моя не движется.Чуть-чуть двигаются мизинец и безимянный…

    наталия 2015-03-16 17:41:19

    У меня была травма (Сильный ушиб, большая гематома , которую вскрывали и чистили), после месяца когда все это произошло, начала неметь кисть, ощущение жжения, но пальцы сгибаются. Боль ощущается в…

    online-diagnos.ru
    06.07.2017

    Современное состояние проблемы диагностики и лечения закрытых диафизарных переломов плечевой кости, осложненных нейропатией лучевого нерва

    Травматическая нейропатия лучевого нерва является частым осложнением при переломах плечевой кости. Значительное количество неудовлетворительных результатов лечения подобных повреждений побуждает специалистов продолжить дискуссию об оптимизации диагностических и лечебных мероприятий.

    Лечение закрытых диафизарных переломов плечевой кости в сочетании с травматической нейропатией лучевого нерва до настоящего времени остается актуальной проблемой неотложной травматологии.

    Травматическая нейропатия лучевого нерва при переломах плечевой кости встречается, по данным разных авторов, в 3,1-18,8% случаев. Наиболее часто она развивается при локализации перелома в средней (60%) и нижней (40%) третях диафиза, что связано со взаимо-расположением плечевой кости и лучевого нерва . Доля неудовлетворительных результатов лечения,обусловленных стойким неврологическим дефицитом,достаточно велика, достигая 22% . Число пациентов с длительно сохраняющимися двигательными и чувствительными расстройствами составляет 46% .

    Рассматриваемая патология находится на стыке нескольких дисциплин: травматологии, неврологии и нейрохирургии, а также микрохирургии. Травматологами хорошо изучена проблема лечения неосложненных переломов плечевой кости.

    Диагностикой и лечением периферических нейропатий, в том числе лучевого нерва, чаще занимаются неврологи. При этом в травматологическом сообществе не существует единства взглядов по ряду вопросов тактики и методов лечения переломов плеча, сочетающихся с травмой лучевого нерва.

    Представляет интерес адаптация диагностических и лечебных схем, принятых в травматологии и неврологии, к такому сочетанному повреждению. Уточнения требуют такие аспекты диагностики нейропатии, как выбор оптимального метода визуализации и оценки функции поврежденного нерва. На основе данных о характере и уровне повреждения лучевого нерва, а также о взаимоотношениях нерва и костных отломков целесообразно принимать решение о тактике лечения как перелома, так и нейропатии. Вопрос о сроках выполнения визуализирующих и функциональных исследований нерва также нуждается в уточнении.

    В свою очередь, представляет интерес возможность и целесообразность использования многочисленных методик лечения перелома плеча (как консервативных, так и оперативных) при рассматриваемом сочетанном повреждении.

    Таким образом, актуальность данной темы определяется значительной распространенностью сочетанных повреждений плечевой кости и лучевого нерва,отсутствием единого подхода к диагностике и лечению подобных повреждений и сравнительно большим количеством неудовлетворительных результатов.

    Большинство авторов высказывается в пользу максимально раннего полноценного неврологического обследования пациента, заключающегося в оценке различных видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной, дискриминационной), выявлении двигательных расстройств, выполнении специфических неврологических тестов .

    При этом в некоторых работах отмечается, что из-за наличия выраженного болевого синдрома, отека мягких тканей диагностика степени неврологических расстройств сильно затруднена в первые часы и дни после травмы.

    В связи с этим предлагается подробное неврологическое исследование отложить на 3-4 сут, а при необходимости — и на более длительный срок .

    Хотя известно около 20 тестов для оценки состояния двигательной функции лучевого нерва, для скринингового обследования пациентов целесообразно использовать наиболее простые из них в плане выполнения и интерпретации, а именно: тесты разгибания кисти и отведения одного пальца . Выполнение этих тестов не связано с движениями в поврежденном сегменте конечности, а следовательно, они могут выполняться пациентом через короткое время после получения травмы.

    Топическая диагностика на современном этапе,конечно, не должна быть ограничена лишь физикальными методами, позволяющими лишь ориентировочно судить о патологических изменениях в лучевом нерве. Для качественной и количественной оценки степени травматической нейропатии были предложены различные инструментальные методы исследования поврежденного нерва.

    Все многообразие методов исследования можно разделить на 2 группы: результатом первой из них является оценка анатомической целостности поврежденного лучевого нерва, второй — суждение о его функциональном состоянии.

    Классическим методом исследования анатомической составляющей повреждений периферических нервов является ультразвуковое исследование (УЗИ)нерва. На современном этапе развития ультразвуковых методов исследования использование высокоразрешающего УЗИ периферических нервов позволяет  заменить такие сложные и дорогостоящие исследования, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), не снижая при этом точность диагностики .

    УЗИ лучевого нерва на протяжении плеча позволяет определить непрерывность нерва или выявить его анатомическое повреждение. При наличии повреждения исследование позволяет провести дифференцировку уровня и типа повреждения (нейротмезис, аксонотмезис, нейропраксия). В случае нейропраксии также возможно установление ее причины (тракция, компрессия отломком кости или рубцами). Таким образом, УЗИ решает задачи определения локализации, степени и характера поражения нерва.

    Преимуществами метода являются неинвазивность, относительная простота, возможность повторных исследований в динамике и получение изображения в режиме реального времени.

    Ряд исследователей отмечают высокую информативность УЗИ, подтверждаемую затем в ходе оперативных вмешательств .

    Альтернативным методом визуализации лучевого нерва является магнитно-резонансная томография.

    Метод обладает высокой разрешающей способностью,возможностью многоплоскостного исследования, его несомненные достоинства — неинвазивность и отсутствие ионизирующего излучения. При помощи МРТ можно дифференцировать разрыв нервного ствола от его контузии, визуализировать внутриствольные повреждения. К недостаткам метода относятся трудоемкость и высокая стоимость, сложность укладок для исследования. Значимым противопоказанием для МРТ является наличие в теле пациента металла, обладающего ферромагнитными свойствами.

    Применение МРТ позволяет определить целостность нерва на протяжении сегмента конечности у пострадавших с закрытыми переломами диафиза плеча, выявить наличие гематомы, рубцов в проекции нервных стволов при свежих и застарелых повреждениях, произвести дифференциальную диагностику между травмой нервных стволов и капсульно-связочного аппарата суставов .

    Нами не было найдено литературных источников, в которых обсуждалось бы сравнение МРТ и УЗИ с точки зрения чувствительности и специфичности данных методов применительно к периферическим нейропатиям. Этот вопрос, очевидно, нуждается в дальнейшем исследовании.

    Наряду с методами визуализации поврежденного нерва большое значение имеют методы функциональной диагностики. Для прямой или косвенной оценки функционального состояния нерва предложен ряд методов исследования.

    Для исследования периферических нервов используются методики как стимуляционной, так и игольчатой электронейромиографии (ЭНМГ) . При этом авторы расходятся в оценке эффективности конкретных ЭНМГ-методик для изучения поврежденного нерва. Так, в работах Л.Ф. Касаткиной (2010) и В.Г. Салтыковой (2013) показано, что для определения локализации повреждения использование одной методики стимуляционной ЭНМГ недостаточно, так как при нарушении проведения импульса по нерву резко падает амплитуда М-ответа, что приводит к невозможности определить скорость распространения возбуждения (СРВ) по двигательным нервам. В связи с этим наряду со стимуляционной ЭНМГ применяли метод игольчатой ЭНМГ, выявляя признаки денервации мышц . В то же время М.М. Одинак и соавт.(2009) в экспериментальных работах убедительно доказывают достаточность методики стимуляционной ЭНМГ для полноценной диагностики повреждения нерва .

    При использовании методики стимуляционной ЭНМГ обычно анализируют следующие параметры М-ответа: латентность, амплитуда, форма, длительность и площадь потенциала, а также скорость распространения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам.

    Считается, что эти параметры наиболее информативно отражают функциональное состояние нервно-мышечного аппарата и позволяют характеризовать как динамику дегенеративных и регенеративных процессов в травмированном нерве, так и степень тяжести денервационного синдрома .

    Хотя паттерны ЭНМГ при различных степенях травматического поражения нерва описаны достаточно подробно, однако, по мнению некоторых авторов, при выполнении ЭНМГ могут иметь место как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты . В связи с этим необходимо уточнить оптимальные сроки проведения исследования, чтобы свести к минимуму ложные результаты, обусловленные реакцией нерва на одномоментное повреждение.

    В недавнем времени широкое распространение имела классическая электродиагностика — методика электрофизиологического обследования, позволяющая оценить функциональное состояние нерва и мышцы в зависимости от их реакции на электрическое раздражение . Однако с развитием ЭНМГ, обладающей лучшей чувствительностью и специфичностью,эта методика уходит в прошлое .

    В отличие от ЭНМГ, механомиография (ММГ)основана на измерении вызванных механических мышечных ответов. Метод позволяет изучить сократительную функцию мышц и является существенным дополнением к широко внедренным в клиническую практику электромиографическим методам .

    Причинами нарушений сократительной способности мышц могут быть ишемические расстройства или нарушение трофического влияния нерва на мышцу, но самая частая причина нарушений сокращения скелетных мышц — денервационные расстройства.

    Показатели механического ответа зависят не только от числа активных мышечных волокон, но и от функционального состояния сократительного аппарата,что демонстрируется фактом изменения характеристик механического ответа независимо от показателей электрического ответа .

    Термография, или тепловидение — метод регистрации инфракрасного излучения тела человека, позволяющий, в частности, оценить нарушения микроциркуляции и нейрососудистой регуляции при повреждении нервных стволов за счет изменения кожной температуры в соответствующих зонах иннервации.

    В настоящее время в современных клиниках широко используется компьютерная термография (ТГ) с применением высокоточных азотных тепловизоров,позволяющих определить разницу температур до 0,01 градуса по Цельсию. Благодаря высокой разрешающей способности, встроенной системе калибровки, неинвазивности данный метод исследования возможно использовать не только с диагностической целью, но и для контроля за процессом регенерации нерва .

    При этом использование данного метода имеет ряд ограничений. Так, ТГ позволяет определить локализацию изменения температуры в пораженных тканях конечности и таким образом качественно оценить наличие повреждения нерва. Однако судить по косвенным данным о характере и степени повреждения нерва, а также о точной локализации повреждения нельзя .

    Также в качестве дополнительных методов исследования могут быть использованы реовазография, лазерная допплеровская флуометрия, исследования вызванных потенциалов нервов и мышц и регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов, вызванных симпатических кожных потенциалов .

    Таким образом, взгляды авторов на объем и сроки выполнения визуализирующих и функциональных исследований поврежденного нерва значительно различаются. Между тем, тактика лечения сочетанного повреждения плечевой кости и лучевого нерва определяется именно по результатам проведенного обследования, что показывает необходимость совершенствования диагностического алгоритма.

    При лечении неосложненных переломов диафиза плечевой кости вполне успешно используется ряд методик, как консервативных, так и оперативных.

    Обсуждения заслуживает возможность использования этих методик в случае сопутствующего повреждения лучевого нерва.

    В настоящее время раннее восстановление функции конечности является непременным атрибутом консервативного лечения . Применительно к лечению диафизарных переломов длинных трубчатых костей, в том числе плеча, в 1960-80 гг. метод функционального лечения был детально разработан A. Sarmiento и заключался в наложении гипсовой повязки на плечо при свободных плечевом и локтевом суставах, что позволяло осуществить ранние активные движения в них в процессе консолидации.

    Метод привлекает легким весом повязки, хорошим косметическим результатам и быстрой реабилитацией поврежденной конечности.Восстановление функции травмированной руки достигает 95% по сравнению с неповрежденной .

    Метод, предложенный A. Sarmiento, нашел широкое распространение в ряде стран, в том числе в бывшем СССР. Различными авторами предложены методики консервативного лечения диафизарных переломов плеча, основанные на применении метода A. Sarmiento и отличающиеся материалом и формой повязок, а также сроками их применения .

    Сообщается также об успешном опыте лечения этим методом больных с диафизарными переломами плечевой кости в составе политравмы, а также осложненных повреждением лучевого нерва .

    Методика A. Sarmiento имеет ряд ограничений в применении. Оскольчатый характер перелома или расположение перелома близко к суставу препятствует адекватной иммобилизации поврежденного сегмента конечности укороченной повязкой. В связи с этим были разработаны методики фиксации конечности на различных шинах, как с применением скелетного вытяжения, так и без него. Для лечения переломов плеча постоянным вытяжением было предложено большое количество шин и аппаратов (Приорова,Богданова, Ланда, Созон-Ярошевича, Белера, Семенова,Реутова, Назаретского и др.).

    Общими недостатками таких аппаратов являются громоздкость, неудобство для пациента и несовершенство узла вытяжения . Наибольшее распространение получила отводящая шина Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, не лишенная, впрочем,вышеупомянутых недостатков. После предварительной фиксации руки на шине под местной анестезией выполняется одномоментная репозиция отломков,после чего производится скелетное вытяжение с постепенно уменьшающейся тягой, общим сроком 4-6 нед. Также описаны методики двухэтапного консервативного лечения переломов плечевой кости, когда после скелетного вытяжения применяются короткие функциональные повязки .

    Лечение при помощи аппаратов без чрескостной фиксации было предложено Ю.А. Калои (1987) и А.Ф. Лимоновым (1997). Недостатком таких конструкций является отсутствие полноценного вытяжения по оси сегмента конечности, а также постоянное давление опорных элементов на кожу и мягкие ткани. Сдавление мягких тканей является тем более нежелательным в случае имеющейся нейропатии, так как может усилить ишемию нерва . В настоящее время отводящие конструкции используются сравнительно редко.

    Очевидно, что консервативный метод может быть применим только при уверенности в анатомической целостности нерва и в том случае, если поврежденный нерв не находится в интерпозиции между костными отломками, что с высокой вероятностью приведет к его вовлечению в костную мозоль. В связи с этим вопрос о визуализации лучевого нерва на ранних сроках лечения перелома плеча приобретает особо важное значение.

    Раннее применение укороченных повязок позволяет раньше начать курс ФТЛ с установкой электродов на области плечевого сустава и предплечья/кисти без потери иммобилизации, а также начать ранние занятия лечебной гимнастикой .

    Такие недостатки консервативного лечения, как необходимость в длительной иммобилизации, недостаточная точность репозиции костных отломков, возможность их вторичного смещения, громоздкость отводящих конструкций, постепенно вытесняют этот метод из активного использования травматологами.

    С тех пор, как Лоренц Белер в своей работе «Против оперативного лечения свежих диафизарных переломов плеча», опубликованной в 1964 г., утверждал, что оперативное лечение при переломах плечевой кости проводится лишь в исключительных случаях, многое изменилось. Сегодня оперативное пособие при этой травме стало правилом, консервативное же лечение применяется относительно редко . Оперативное лечение стало «золотым стандартом» в связи с появлением современных фиксаторов, таких как интрамедуллярные штифты без рассверливания и пластины с угловой стабильностью .

    С точки зрения повышения качества жизни пациентов оперативное лечение также имеет ряд преимуществ. Правильно выполненный остеосинтез позволяет проводить безболезненную послеоперационную реабилитацию, обеспечивает комфортное состояние больного, в ряде случаев позволяя раньше вернуться к труду .

    Спектр мнений по поводу применения оптимальных методик оперативного лечения, по сути, сводится к выбору между различными модификациями пластин, штифтов или аппаратов наружной фиксации.Аргументы приверженцев каждой из перечисленных методик, равно как и приводимые результаты, примерно сопоставимы по убедительности.

    Однако у каждой из них имеются и хорошо известные отрицательные стороны.

    Дискуссия о применении различных методов наружного остеосинтеза для лечения диафизарных переломов плечевой кости продолжается и в настоящее время. Свои сторонники находятся как у спицевых, так и у стержневых аппаратов. Некоторые авторы пропагандируют гибридные конструкции. Отдельные же авторы считают, что метод внешней фиксации аппаратом показан в редких случаях: при тяжелых повреждениях мягких тканей, огнестрельных переломах, политравме и при осложнениях после внутреннего остеосинтеза .

    Сторонники применения спицевых аппаратов отмечают минимальную травматичность метода, практическое отсутствие противопоказаний и возможность устранения всех видов смещения отломков.

    В русскоязычной литературе бесспорным лидером по количеству работ и упоминаний является аппарат Илизарова и его модификации, предлагаемые различными авторами . Многочисленные работы были посвящены различным компоновкам аппаратов, сочетанию спицевых и стержневых чрескостных элементов, а также чрескостных элементов и гипсовых повязок .

    К недостаткам спицевых аппаратов можно отнести транссегментарное проведение спиц, не исключающее возможности повреждения сосудисто-нервных пучков, трудоемкость в применении, значительные габариты. При чрезмерной дистракции плечевой кости возможно развитие тракционной нейропатии лучевого нерва .

    Сообщая о результатах лечения 40 больных с переломами диафиза плеча при помощи стержневых аппаратов наружной фиксации, В.Д. Шищук и соавт.(1991) отмечают следующие достоинства метода:

    • простота методики и короткое время операции (30-40 мин);

    • возможность применения для лечебно-транспортной иммобилизации;

    • незначительный риск повреждения магистральных сосудов и нервных стволов;

    • быстрое восстановление мобильности пострадавшего;

    • облегчение ухода за раной при открытых повреждениях .

    При этом по сравнению со спицевыми аппаратами отмечается большее количество осложнений как воспалительного характера (7,1% и 5,3% соответственно, из них остеомиелит — 3,55% и 1,3% соответственно), так и механического (тракционные повреждения лучевого нерва в 6,8% и 2,6% соответственно, разрушение чрескостных элементов — в 10,7% и 2,0% соответственно) .

    При необходимости ревизии лучевого нерва доступ к нему осуществляется из отдельного разреза, соответственно уровню повреждения нерва .

    Вопрос о качестве жизни пациентов в последнее время приобретает особенно важное значение. Недостатки наружных фиксаторов, связанные с неудобством, создаваемым ими пациентам, необходимостью длительного ухода за областью выхода чрескостных элементов, склоняют врачей к выбору пользу внутреннего остеосинтеза .

    Успех погружного накостного остеосинтеза во многом связан с адекватно выбранным и выполненным доступом . При наличии травматической нейропатии лучевого нерва перелом плечевой кости, как правило, локализован на уровне средней и нижней третей диафиза. Соответственно, доступ к месту перелома находится на уровне тесного контакта плечевой кости и лучевого нерва. При планировании операции крайне важным является вопрос о ревизии лучевого нерва. Если есть такая необходимость, то доступ выбирается с учетом удобства визуализации нерва. В настоящее время нет единого мнения о необходимости выделения нерва в ходе операции. Тем не менее, рассматривая различные доступы к плечевой кости (переднелатеральный, задний, медиальный,латеральный), авторы отдельно упоминают удобство осмотра и выделения лучевого нерва .

    Однако наличие лучевого нерва в проекции доступа к перелому может принести и осложнения, связанные с его интраоперационным повреждением. Лучевой нерв может быть травмирован вплоть до полного пересечения в ходе доступа. Также он может оказаться сдавленным инструментами или между пластиной и костью . По данным H. Paris et al., у пациентов с переломами диафиза плеча, оперированных с использованием накостного остеосинтеза, послеоперационная нейропатия лучевого нерва наблюдалась в 4-5,1% случаев, также отмечено 1,5-3% гнойно-воспалительных осложнений .

    При нестабильных оскольчатых переломах, а также при выраженном остеопорозе применяется так называемый малоинвазивный остеосинтез (Minimally Invasive Percutaneous Osteosynthesis — MIPO). Используются пластины LCP (Locking Compression Plates), имплантируемые через маленькие разрезы без обнажения зоны перелома.

    Такая малоинвазивная техника позволяет получить хорошие функциональные результаты при незначительной травматизации мягких тканей . Технология MIPO также с успехом используется для лечения переломов плечевой кости, сопряженных с повреждением лучевого нерва. Ревизию лучевого при этом выполняют через отдельный небольшой разрез по наружной поверхности плеча .

    Говоря об интрамедуллярном остеосинтезе, традиционно подчеркиваются следующие его достоинства:он минимально повреждает мышечные и периостальные структуры, не препятствует образованию периостальной мозоли, не требует дополнительной внешней иммобилизации, позволяет начать раннюю нагрузку и движения в смежных суставах . Успех операции во многом определяется адекватным устранением смещения костных отломков, в ряде случаев основную трудность представляет устранение ротационного смещения .

    Применительно к переломам плеча, осложненным нейропатией лучевого нерва, малая травматичность операции остеосинтеза имеет важное значение, так как позволяет не подвергать нерв дополнительному нежелательному воздействию в ходе доступа и манипуляций с отломками . Однако при закрытом остеосинтезе есть вероятность тракционных повреждений нерва или его контузии отломками во время репозиции.

    При длинных косых или винтообразных переломах в средней трети диафиза в случае попадания нерва между отломками существует опасность вовлечения его в костную мозоль. Наконец, при неправильном выборе длины блокируемого штифта есть риск пов-реждения лучевого нерва при дистальном блокировании с латеральной стороны .

    Последнее осложнение не возникает при применении неблокируемых расширяющихся штифтов Fixion.

    Этот фиксатор вводится в сжатом состоянии, а затем расширяется физиологическим раствором, вводимым под большим давлением. При этом штифт адаптируется к форме костномозгового канала, принимая форму«песочных часов». Метод, однако, используется только при переломах типа А, локализованных на некотором удалении от метафизов .

    Гибкие (эластичные) гвозди, по зарубежным публикациям, применяются также достаточно широко.

    Используются, в частности, предызогнутые эластичные гвозди AO/ASIF, Эндера, Hackethal и Marchetti,позволяющие достичь стабильного остеосинтеза . Отсутствие дистального блокирования исключает повреждение лучевого нерва в нижней трети плеча. К сожалению, мы не нашли доступных работ, в которых описывается целенаправленное применение таких штифтов при переломах плеча в сочетании с нейропатией лучевого нерва.

    С точки зрения возможного воздействия на лучевой нерв, как интактный, так и поврежденный, значимой разницы между ретроградным и антеградным введением штифтов нет . Осложнения при введении штифтов тем или иным способом в основном касаются возможного повреждения ротационной манжеты плеча при антеградном введении штифта или образования значительного дефекта кости при ретроградном введении .

    Рассматривая тему терапевтического лечения травматической нейропатии, нельзя обойти вниманием два основных спорных вопроса, обсуждаемые в литературе: в какие сроки и в каком объеме проводить это лечение.

    В работах, написанных врачами разных специальностей — травматологами, неврологами, нейрохирургами — вопрос терапии поврежденного нерва трактуется весьма разнообразно. Травматологи, как правило,сталкиваются с этой проблемой на ранних сроках после травмы. При этом их внимание сосредоточено, в основном, на лечении перелома . Классическими препаратами, используемыми при лечении нейропатии, являются ингибиторы холинэстеразы (Прозерин) и витамины группы В .

    В работах некоторых авторов упоминаются препараты нейротропного действия разных групп, реологически активные препараты, анальгетики. При этом в большинстве работ не анализируется этапность и патогенетическая обоснованность предлагаемых схем.

    Неврологи и нейрохирурги, к которым такие пострадавшие попадают, как правило, на поздних сроках, спустя месяцы после травмы, вопросу терапии нейропатии уделяют больше внимания. Арсенал применяемых ими средств существенно более широк .

    Во многих работах упоминаются ингибиторы холинэстеразы (Галантамин, Прозерин, Ипидакрин) .

    С.А. Живолупов и соавт. (2010) отмечает преимущества Нейромидина (Ипидакрина) за счет наличия как периферического, так и центрального механизмов влияния на нейропластичность, что позволяет не только стимулировать восстановление нейромоторного аппарата, но и влиять на купирование явлений диашиза,развивающегося вследствие травмы нервного ствола .

     О преимуществе Нейромидина по сравнению с Прозерином пишет и М.Н. Шаров и соавт. (2008), отмечая возможность раннего начала терапии, меньшее число побочных эффектов, хорошую переносимость, а главное, наличие эффекта блокады калиевой проницаемости мембраны, что приводит к повышению активности пресинаптического аксона, а затем и к усилению стимуляции постсинаптической нервной клетки .В работе Е.И. Шоломовой и соавт. (2012) в качестве нейропротектора использовался Кортексин.

    Отмечается достоверная положительная динамика в течении нейропатических поражений по сравнению с больными, получавшими традиционную терапию .

    Широко используются препараты, улучшающие микроциркуляцию (Пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты, Реополиглюкин) .

    В.И. Панькив (2006), ссылаясь на работы немецких авторов, описывает применение физиологических пиримидиновых нуклеотидов (Кельтикан Н) в составе комплексной терапии нейропатий. Препарат вводился перорально и парентерально. Делается вывод о выраженном положительном эффекте, заключавшемся в быстром облегчении симптомов и улучшении качества жизни пациентов .

    Д.С. Афанасьев (2004) применял внутрикостные блокады на основе местных анестетиков, глюкокортикоидных гормонов и аутокрови на уровне повреждения нерва. Механизм действия блокад, по мнению автора,обусловлен влиянием анестетика на внутрикостные нервные окончания, результатом чего является снижение патологической ноцицептивной афферентации на сегментарном уровне. В результате улучшается микроциркуляция и обмен веществ, стимулируется репаративная регенерация, рассасываются фиброзные и рубцовые ткани .

    Для снятия боли используются анальгетики различных групп. При наличии вегетативного компонента боли некоторые авторы рекомендуют применение препаратов фенотиазинового ряда — Тизерцина, Этаперазина , а также Габапентина или Прегабалина .

    В вопросе о возможном прогрессе восстановления поврежденного нерва мнения авторов зачастую диаметрально противоположны: с одной стороны, например, М.М. Одинак (2009) утверждает, что регенераторный спраутинг при использовании лекарственных средств можно ускорить более чем в 6 раз. Наоборот, в работе С.А. Чистиченко (2005) говорится о том, что ускорить сроки восстановления нерва невозможно, а задача лечения нейропатии — ликвидация факторов,препятствующих восстановлению на ранних стадиях.В этом случае сроки регенерации нерва не будут превышать физиологические .

    В составе комплексного воздействия на поврежденный нерв важную роль играет физиотерапевтическое лечение. Как правило, в литературе упоминаются различные методики воздействия электромагнитными полями и импульсами, ультразвуком, а также теплом. Применяется комплекс физических факторов — электролечение (импульсные и постоянные токи, УВЧ и дециметроволновая терапия, переменное магнитное поле), ультразвук и тепловые процедуры.

    В некоторых работах подчеркивается ведущая роль электронейростимуляции с точки зрения ускорения аксональной регенерации и интенсификации обменных процессов.

    Отмечены более эффективное лечение и лучшие результаты при проведении прямой электростимуляции нерва или нескольких нервных стволов через имплантированные во время операции электроды или облучения лучами лазера через вживленные световоды.

    Чрезвычайно важным является осознанное участие самого пациента в процессе реабилитации, реализуемое через занятия лечебной гимнастикой (ЛГ) . В литературе описываются методики ЛГ, заключающиеся в выполнении активных и пассивных движений в смежных и удаленных суставах, свободных от иммобилизации. Подчеркивается важность раннего начала ЛГ. В раннем периоде применяются идиомоторные упражнения для денервированных мышц с одновременным осуществлением движений в симметрично расположенных мышцах, а также систематически проводимые пассивные движения в медленном темпе с полной амплитудой для стимуляции периферического
    отрезка поврежденного нерва . Также отмечается недопустимость интенсивных продолжительных физических нагрузок, поскольку паретичные мышцы характеризуются быстрой утомляемостью, а передозировка упражнений приводит к нарастанию мышечной слабости .

    Среди российских и зарубежных авторов нет единодушия по поводу показаний, сроков и методик оперативного лечения травматических нейропатий.

    Ряд исследователей предлагает выполнять ревизию лучевого нерва на поздних сроках, не ранее 6 месяцев после травмы, в связи с возможностью спонтанного восстановления функции нерва в эти сроки .

    Наоборот, в некоторых работах предлагается проводить обязательную декомпрессию лучевого нерва при неотложном хирургическом вмешательстве .

    Как вариант, хирургическую ревизию лучевого нерва одновременно с произведением остеосинтеза считают обязательной при наличии симптомов аксонопатического повреждения. При этом предпочтение должно отдаваться закрытой интрамедуллярной фиксации, а ревизию нерва возможно выполнить через небольшой разрез по наружно-боковой поверхности плеча .

    А.А. Богов и соавт. (2009), анализируя травматизм у пострадавших с сочетанными переломами плеча и повреждением лучевого нерва, отмечает нарушение непрерывности нерва у 11 из 45 человек (24,4%),ранее оперированных по поводу перелома плечевой кости. При этом операция на лучевом нерве проведена 38 пациентам (84,4%). При выявленной анатомической непрерывности нерва выполняли эндоневролиз,а при наличии дефекта нерва (в зависимости от величины дефекта) — нейрорафию или неваскуляризованную аутонервную пластику. Авторами рекомендуется хирургическое лечение нейропатии при отсутствии положительной динамики от консервативного лечения в течение 2-3 месяцев .

    Для оценки результатов лечения большинство авторов предлагает использовать те же методы, что и при диагностическом исследовании больных, как физикальные, так и инструментальные (УЗИ, МРТ,ЭНМГ) .

    В рамках физикального обследования исследуется чувствительная и двигательная функция конечности.

    Предложена методика динамического неврологического обследования больных с нейропатией лучевого нерва . Производится оценка нарушений движений и чувствительности по 6-балльной системе.

    Исследования включают оценку болевой, тактильной,тепловой, дискриминационной чувствительности,чувства давления. Количественная оценка степени нарушения движений и чувствительности в динамике позволяет определить показания к операции и объективно оценивать результаты хирургического лечения. Для оценки нарушений чувствительности в автономной зоне иннервации поврежденного нерва используется следующая схема: S0 — анестезия, S1 — неопределенные болевые ощущения, S2 — гипестезия с гиперпатией, S3 — гипестезия с уменьшением гиперпатии, S4 — гипестезия без гиперпатии, S5 — нормальная чувствительность.

    При исследовании мышечной силы используется схема балльной оценки, предложенная L. McPeak (1996) и M. Вейсс (1986): М0 — отсутствие сокращений (паралич), Mj — едва заметные сокращения, М2 — отчетливые сокращения без движений в суставах, М3 — слабые движения в суставах (полезная степень восстановления), М4 — полный объем движений в суставе с преодолением некоторого сопротивления, М5 — полный объем движения против тяжести конечности с преодолением сопротивления, эквивалентного здоровой симметричной мышце.

    Следует отметить, что данная оценка относительна,в большой степени зависит от опыта и субъективных ощущений врача. Следовательно, методика диагностики как степени повреждения, так и степени восстановления нуждается в дальней разработке и уточнении.

    При комплексной оценке результатов учитываются клинические показатели (боль, отсутствие подвижности отломков на уровне перелома, сила мышц, чувствительность, вегетативно-трофические нарушения, симптомы регенерации нервов), а также подтверждающие их данные объективных методов, характеризующие сращение перелома, проводимость нерва, электро-возбудимость мышц, состояние периферического кровообращения и терморегуляции кожных покровов .

    При исследовании выраженности болевого синдрома и оценки качества жизни этим же автором использовались шкалы В.Г. Нинеля для изучения интенсивности болевого синдрома и DASH Outcome Measure .

    Последняя, по нашему мнению, имеет тот недостаток,что оценка собственных возможностей при травме правой или левой руки у праворуких пациентов будет существенно различаться (впрочем, как и у левшей).

    Анализ изученной литературы позволяет сделать следующее заключение.

    Перелом диафиза плечевой кости в сочетании с травматической нейропатией лучевого нерва — сложное повреждение опорно-двигательного аппарата, как в плане диагностики, так и лечения. Основной задачей диагностического этапа является оценка структуры и функции поврежденного лучевого нерва. На основе этих данных целесообразно планировать тактику оперативного или консервативного лечения перелома плечевой кости, а также оценить необходимость хирургического вмешательства на лучевом нерве и определить объем нейротропной терапии. В плане диагностики травматической нейропатии необходимо уточнение объема и оптимальных сроков исследований. Основными вопросами лечения, по которым происходит дискуссия, является, во-первых, необходимость ревизии лучевого нерва при остеосинтезе плечевой кости, а во-вторых, объем и сроки проведения терапевтического лечения нейропатии. В уточнении нуждаются также показания к оперативному вмешательству на лучевом нерве в отдаленные сроки при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Шищук В.Д., Рынденко В.Г., Бэц Г.В. Клинические особенности применения стержневых аппаратов наружной фиксации при диафизарных переломах костей плеча // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1991. — № 6. — С. 16-19.

    2. Богов А.А., Васильев М.В., Ханнанова И.Г. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждением лучевого нерва в сочетании с переломом плечевой кости // Казанский медицинский журнал. — 2009. — Т. 90, № 1. — С. 12-15.

    3. Ekholm R., Adami J., Tidermark J., et a Fractures of the shaft of the humerus.An epidemiological study of 401 fractures // J. Bone Joint Surg. Br. — 2006. -Vol. 88, N. 11. — Р. 1469-1473.

    4. Живолупов С.А. Травматические невропатии и плексопатии (патогенез,клиника, диагностика и лечение): автореф. дис. … д-ра мед. наук. — СПб.,2000. — 43 с.

    5. Скороглядов А.В., Афанасьев Д.С., Соков Е.Л., Халил М.А. Новое в диагностике и лечении пациентов с неврологическими осложнениями при закрытых переломах и вывихах плеча // Российский медицинский журнал. — 2006. — № 1. — С. 20-23.

    6. КхирБек М. Комплексная диагностика и оптимальный подход к лечению травматических повреждений лучевого нерва: автореф. дис. . канд.мед. наук. — М., 2009. — 23 с.

    7. Рассел С.М. Диагностика повреждений периферических нервов: пер. с англ. — М.: БИНОМ, 2012. — 251 с.: ил.

    8. Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц: пер. с англ. — М.: Медицинская литература, 2008. — 320 с.: ил.

    9. ЯндаВ. Функциональная диагностика мышц. — М.: Эксмо, 2010. — 352 с.:ил.

    10. Афанасьев Д.С. Лечение больных с костно-суставными травмами плеча,осложненными повреждениями нервных стволов: дис. . канд. мед.наук. — М., 2004. — 181 с.

    11. Салтыкова В.Г., Голубев И.О., Меркулов М.В., Шток А.В. Диагностика состояния лучевого нерва при переломах плечевой кости // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2012. — № 3. — С. 76-88.

    12. Коршунов В.Ф., Еськин Н.А., Магидиев Д.А., Чуловская И.Г. Диагностика повреждений периферических нервов предплечья с помощью ультрасонографии // IV международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии: тез. докл., г. Ярославль, 8-11 июнь 2003 г. — Ярославль, 2003. — С. 46-49.

    13. Чуловская И.Г., Коршунов В.Ф., Еськин Н.А., Магидиев Д.А. Возможности ультрасонографии в диагностике повреждений периферических нервоверхней конечности // Радиология — практика. — 2005. — № 3. — С. 11-16.

    14. КасаткинаЛ.Ф., Гильванова О.В. Электромиографические методы исследования в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Игольчатая миография. — М.: Медика, 2010. — 416 с.: ил.

    15. Одинак М.М., Живолупов С.А. Заболевания и травмы периферической нервной системы (обобщение клинического и экспериментального опыта): руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2009. — 367 с.: ил.

    16. Кхир Бек М., Гончаров Н.Г., Голубев В.Г. и др. Электронейромиография в диагностике повреждений лучевого нерва // Хирургия. — 2011. — № 10. -С. 66-73.

    17. Sarmiento A.,LattaL. Closed Functional Treatment of Fractures. — Heidelberg:Springer Verlag, 1981. — 608 c.

    18. Гаврилов В.С. Функциональное лечение диафизарных переломов плечевой кости укороченными повязками: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1990. — 18 с.

    19. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. — М.: Книга плюс, 2002. — 480 с.

    20. Klestil T, Rangger C., Kathrein A., et al. The conservative and surgical therapy of traumatic humeral shaft fractures // Chirurg. — 1997. — Bd. 68, N. 11. — S.

    21. Peeters P.M., Oostvogel H.J., Bongers K.J., van der Werken C. Early functionaltreatment of humerus shaft fractures by the Sarmiento method // Aktuelle Traumatol.- 1987.- Bd.17, N4.- S.150-152.

    22. Линник С.А., Жданова В.И. Закрытые переломы плечевой кости и их лечение // Человек и его здоровье: Материалы V Рос. нац. конгр. с междунар. участием, г. Санкт-Петербург, 4-8 дек. 2000 г. — СПб., 2000. — С. 121.

    23. Калои Ю.А. Консервативное лечение переломов диафиза плечевой кости аппаратом Гудушаури-Калои: дис. … канд. мед наук. — Тбилиси, 1987. — 127 с.: ил.

    24. Лимонов А.Ф., Соловьев В.М. Устройство для лечения переломов плечевой кости // Актуальные проблемы в травматологии и ортопедии: Материалы межрегион. юбилейн. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов, посвящ. 40-летию травматологич. службы Удмуртской респ. и 25-летию каф. травматологии, ортопедии и воен.-полевой хирургии Ижевской гос.мед. академии. — Ижевск, 1997. — С. 45.

    25. Древинг Е.Ф. Травматология: методика занятий лечебной физкультурой. — М.: Познавательная книга плюс, 2002. — 208 с.

    26. Лирцман В.М., Елдзаров П.Е., Ямковой А.Д. Медицинская реабилитация больных с диафизарными переломами плечевой кости// Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем: Тез. докл. 5-й гор. науч.-практ. конф.,г. Москва, 23 окт. 2002 г. — М., 2002. — С. 90-91.

    27. Schittko A. Humeral shaft fractures // Chirurg. — 2004. — Bd. 75, N. 8. — S. 833-846.

    28. Черкес-Заде Д.И. Комбинированный способ фиксации при лечении диафизарных переломов плечевой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1991. — № 8. — С. 43-45.

    29. Слободской А.Б., Попов А.Ю. Мини-аппараты внешней фиксации при лечении переломов плечевой кости // Человек и его здоровье : материалы IX Рос. нац. конгр., г. Санкт-Петербург, 22-26 ноября 2004 г. — СПб., 2004. -С. 100.

    30. Гражданов К.А. Хирургическое лечение диафизарных переломов плечевой кости: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Саратов, 2008. — 24 с.

    31. Хайрединов С.А. Лечение больных с диафизарными переломами плечевой кости репонирующими аппаратами внешней фиксации: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Саратов, 2007. — 26 с.

    32. Сергеев С.В., Кошкин А.Б., Гришанин О.Б., Матвеев В.С. Происхождение остеосинтеза. Наружные фиксаторы // Остеосинтез. — 2009. — № 1(6). — С. 9-22.

    33. Соломин Л.Н., Инюшин Р.Е. Профилактика трансфиксационных контрактур при чрескостном остеосинтезе плечевой кости // Человек и его здоровье (ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация):материалы IX Рос. нац. конгр., г. Санкт-Петербург, 22-26 ноября 2004 г. -СПб., 2004. — С. 104-105.

    34. Митюк Ю.П. Остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости аппаратами внешней фиксации // Актуальные вопросы клинической медицины: материалы краев. науч.-практ. конф., г. Комсомольск-на-Амуре, 7-9 окт. 1998. — Комсомольск-на-Амуре, 1998. — С. 159-162.

    35. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: руководство для врачей. — 3-е изд. — М.: Медицина, 2006. — 447 с.: ил.

    36. Зиганшин И.Н., Гильмутдинов Р.Р., Чистиченко С.А. Повреждения лучевого нерва при хирургическом лечении больных с переломами плечевой кости // Современный остеосинтез, высокие хирургические технологии в травматологии и ортопедии. Политравма. Подготовка специалистов: межрегион. симпоз. — Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2002. — С.20-21.

    37. Blum J., Rommens P.M. Surgical approaches to the humeral shaft // Acta Chir.Belg. — 1997. — Vol. 97, N. 5. — Р. 237-243.

    Теги: плечевая кость, диафизарный перелом, лучевой нерв, травматическая нейропатия, травматология

    Начало активности (дата): 06.07.2017 22:56:00

    Кем создан (ID): 645

    Ключевые слова:  плечевая кость, диафизарный перелом, лучевой нерв, травматическая нейропатия

    trauma.ru

    © А.Н. Ерохин, Ю.М. Сысенко, 2000

    К вопросу о диагностике и лечении повреждений лучевого

    нерва

    А.Н. Ерохин, Ю.М. Сысенко

    Diagnosis and treatment of radial nerve injuries

    A.N. Yerokhin, Y.M. Sysenko

    Государственное учреждение науки Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)

    В статье обосновывается актуальность лечения больных с диафизарными переломами плечевой кости, сопровождающимися невритами лучевого нерва. В виде таблиц даются клинико-электромиографические характеристики глубины повреждения и степени компенсаторно-восстановительных процессов этого нерва. Ключевые слова: перелом, плечевая кость, лучевой нерв, неврит.

    The work deals with treatment of patients with humeral shaft fractures, accompanied by neurites of radial nerve. Clinical electromyographical characteristics of injury level and degree of compensatory-and-restorative processes in the nerve are given as tables.

    Keywords: fracture, humerus, radial nerve, neuritis.

    При диафизарных переломах плечевой кости повреждения лучевого нерва встречаются в 1,3-20% случаев , но многие авторы все же утверждают, что невриты этого нерва наблюдаются реже — у одного из 10 пострадавших .

    Повреждения лучевого нерва при переломах плечевой кости на уровне ее диафиза могут возникнуть как во время получения травмы и транспортировки больного с места происшествия, так и при осуществлении различных врачебных манипуляций: при закрытой одномоментной ручной репозиции костных отломков, открытом сопоставлении отломков сломанной кости и осуществлении погружного остеосинте-за (кортикального, экстрамедуллярного, интра-медуллярного или комбинированного), а также при наложении на травмированный сегмент аппаратов наружной (внешней) фиксации различных конструкций .

    Как правило, развитие неврита лучевого нерва обусловлено сдавлением, ущемлением или кровоизлиянием в его толщу. Нарушение анатомической целостности этого нерва встречается гораздо реже .

    Не всегда повреждения лучевого нерва сопровождаются классической симптоматикой: свисанием кисти, невозможностью активного разгибания кисти и проксимальных фаланг

    пальцев, снижением тактильной и болевой чувствительности на лучевой стороне кисти и раз-гибательной поверхности предплечья . Часто симптомы неврита лучевого нерва бывают завуалированы тяжестью общего состояния пострадавшего и местными изменениями в области поврежденного плеча, и поэтому для уточнения диагноза этой категории больных необходимо проводить электромиографическое исследование.

    Как известно, основным клиническим проявлением повреждения двигательных волокон периферических нервов вообще и лучевого нерва в частности является снижение или исчезновение произвольной сократительной активности иннервируемой группы мышц. Исследование биоэлектрической активности заинтересованных мышц позволяет уточнить степень и глубину повреждения периферического нервно-мышечного аппарата .

    Для регистрации биоэлектрической активности мышц мы использовали четырехканальную ЭМГ- систему «1500» фирмы 100 и > 1 И

    II 0 — 1 20-100 20 — 100 2 Р

    III 0 0 0 3 О

    Примечание: ПС — произвольная сократительная активность мышцы (1 — имеется; 0 — отсутствует).

    А-ЭМГ — амплитуда поверхностно отведенной электромио-граммы.

    ЧСК-ЭМГ — частота следования колебаний поверхностно отведенной электромиограммы.

    ИФА — интенсивность фибрилляторной активности мышечных волокон при отведении игольчатым электродом (1 -единичные, быстро затухающие потенциалы фибрилляций; 2 — множественные, стойкие потенциалы фибрилляций; 3 -множественные, стойкие потенциалы фибрилляций в сочетании с положительными острыми волнами). СТ-ЛЭМГ — структурный тип локальной электромиограммы (И — интерференционная; Р — редуцированная; О — биоэлектрическое молчание).

    Особенностью данной таблицы является то, что основной акцент в ЭМГ-диагностике сделан на показатели произвольной активности, поскольку вызванную активность иннервируемых

    лучевым нервом мышц часто не удается зарегистрировать вследствие наличия опор аппарата Илизарова и отека, особенно это касается стимуляции нерва на уровне средней трети диафиза плеча, а стимуляция плечевого сплетения в точке Эрба может давать неточные данные из-за эффекта «наведенной» активности.

    Как видно из таблицы 1, невриты лучевого нерва по степени тяжести разделены нами на три группы: легкие (I), средние (II) и тяжелые (III).

    Проведенные исследования показали, что при легких и средней степени тяжести невритах лучевого нерва речь идет лишь о его функциональных повреждениях, для устранения которых требуется проведение комплекса соответствующих консервативных мероприятий (медикаментозная терапия, рефлексотерапия, физиолечение, занятия ЛФК, массаж и т.д.).

    При невритах тяжелой степени речь идет не только о функциональных повреждениях — может иметь место и анатомическое повреждение этого нерва с частичным или полным его разрывом. Иными словами, эта категория больных требует более углубленного обследования, а иногда нуждается и в оперативном вмешательстве, целью которого является ревизия области перелома с восстановлением целостности поврежденного нерва.

    Для контроля за динамикой развития компенсаторно-восстановительных процессов при невритах лучевого нерва нами также была разработана специальная таблица (табл. 2).

    Как видно из таблицы 2, нами выделены 5 степеней восстановления функции поврежденного лучевого нерва: от самой слабой (1) до нормы (5). Ориентируясь на эту таблицу, можно судить не только о степени восстановления функции поврежденного лучевого нерва, но и своевременно вносить необходимые коррективы в проводимое лечение или же, если оно не дает положительной динамики, вообще менять тактику этого лечения. При этом для отслеживания динамики каждого признака используется клинический метод, который легко реализуется у постели больного, что делает доступным применение данной таблицы в повседневной практике врачей-травматологов.

    Анализ клинических данных показал, что отсутствие положительной динамики по совокупности указанных признаков в течение 1 — 2 месяцев со дня травмы лучевого нерва требует существенного пересмотра реабилитационных мероприятий, а отсутствие таковой в течение трех месяцев свидетельствует о необходимости ревизии области перелома.

    Таблица 2.

    Динамика компенсаторно-восстановительных процессов при повреждениях лучевого нерва

    Признаки Г радации признаков

    1 2 3 4 5

    Болевой синдром усиление без изменений уменьшение полное исчезновение полное исчезновение

    Амплитуда движений в зависимом суставе уменьшение без изменений увеличение 20о в полном объеме

    Контурирование мышцы при сокращении не определяется не определяется не отчетливое отчетливое отчетливое

    Местный отек увеличение без изменений уменьшение полное исчезновение полное исчезновение

    Тактильная чувствительность кожи снижение без изменений частичное восстановление практически полное восстановление полное восстановление

    Температура кожных покровов, определяемая пальпаторно выше или ниже, чем на здоровой конечности выше или ниже, чем на здоровой конечности практически не отличается от здоровой конечности практически не отличается от здоровой конечности не отличается от здоровой конечности

    Под нашим наблюдением находилось 36 больных с закрытыми диафизарными оскольча-тыми переломами плечевой кости, у которых в 27 случаях отмечались невриты лучевого нерва, в 6 — локтевого и в 3-х — срединного. Причем необходимо отметить, что у 23-х больных повреждения этих нервов произошли непосредственно во время получения травмы, а у 13 — в результате неправильных врачебных манипуляций (у 9 — при перерастяжении костных отломков во время репозиции и у 4-х — при близком к нерву проведении спиц и их дугообразным изгибом в его сторону).

    С целью иллюстрации важности изучения клинико-электромиографической характеристики периферического нервно-мышечного аппарата у больных с закрытыми диафизарными ос-кольчатыми переломами плечевой кости приводим краткую выписку из одной истории болезни.

    Больная О., 18 лет, студентка (ист. бол. № 31988), получила травму 15.09.98 г. в результате удара по левому плечу. В городском травмпунк-те произвели рентгенографию плеча и, обнаружив перелом плечевой кости, осуществили закрытую одномоментную ручную репозицию отломков сломанной кости, после которой на поврежденную верхнюю конечность наложили заднюю гипсовую лонгету. Смещения костных отломков устранены не были, и через 3 часа после получения травмы больную направили на лечение в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.

    Диагноз при поступлении: свежий закрытый многооскольчатый перелом левой плечевой кости на границе верхней и средней трети диа-физов; травматический неврит лучевого нерва слева.

    Через один час после поступления под проводниковой анестезией плечевого сплетения по Куленкампффу произвели закрытый чрескост-

    ный остеосинтез плеча аппаратом Илизарова, состоящим из четырех опор (одного полукольца и трех колец). Репозицию костных отломков закончили на операционном столе.

    Клинически у больной определялись все симптомы, характерные для повреждения лучевого нерва. Для уточнения диагноза в послеоперационном периоде, на второй день после наложения на поврежденное плечо аппарата Илиза-рова, провели исследование биоэлектрической активности заинтересованных мышц. Были получены следующие данные: ПС — 0, А-ЭМГ — 20

    — 60 мкВ и ЧСК- ЭМГ — 50 к/с. Полученные данные позволили нам расценить имеющееся повреждение лучевого нерва как неврит средней степени тяжести без наличия в нем анатомических нарушений.

    Больной назначили комплекс соответствующих консервативных мероприятий (медикаментозная терапия, рефлексотерапия, физиолечение, занятия ЛФК и массаж).

    Через две недели после проведенного лечения у больной отмечалось уменьшение выраженности клинических проявлений неврита лучевого нерва, а электромиографическое обследование позволило получить следующие данные: ПС — 1, А- ЭМГ — 300 мкВ и ЧСК-ЭМГ

    — 170 к/с. Все это позволяло нам расценить имеющееся повреждение лучевого нерва уже как неврит легкой степени тяжести, а выбранную тактику лечения правильной.

    Аппарат Илизарова с плеча был снят на 65-й день фиксации — получено сращение костных отломков плечевой кости. К этому же времени была полностью восстановлена и функция лучевого нерва, что было подтверждено как клиническими, так и электромиографическими данными.

    Таким образом, изучение клинико-электромиографической характеристики пери-

    ферического нервно-мышечного аппарата у больных с закрытыми диафизарными оскольча-тыми переломами плечевой кости, сопровождающимися повреждениями лучевого нерва, и разработка специальных таблиц позволяют не только уточнить имеющийся диагноз неврита,

    но и контролировать в динамике процесс реабилитации пострадавших с неврологическими расстройствами и, кроме того, определить тенденцию развития компенсаторно-восстановительных процессов в травмированной конечности.

    ЛИТЕРАТУРА

    1. Кагарманов Ф.С. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении диафизарных переломов плечевой кости: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Курган, 1998. — 19 с.

    2. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. — М.: Медицина, 1967. — 512 с.

    3. Кинчая И.Д. Переломы диафиза плечевой кости // Украинская республиканская тематическая конференция по лечению закрытых переломов костей (г. Киев, 1 — 4 октября 1962 г.): Тез. докл. — Киев, 1962. — С. 59 — 60.

    4. Мамотходжаев А.Н. Комплексное хирургическое лечение несросшихся переломов и ложных суставов диафиза плечевой кости в сочетании с повреждением лучевого нерва: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Ташкент, 1994. — 18 с.

    5. Матев И.Б., Банков С.Д. Реабилитация при повреждениях руки. — София, 1981. — 255 с.

    6. Принципы лечения переломов диафиза плечевой кости, осложненных повреждением лучевого нерва / Н.И. Хвисюк, В.Ф. Прозоровский, Н.С. Мувази и др. // V съезд травматологов-оропедов БССР (г. Гродно, 2 — 4 сентября 1991 г.): Тез. докл. -Гродно, 1991. — С. 125.

    7. Талышевский А.А., Щерепко Р.Н. Лечение закрытых диафизарных переломов плечевой кости // Труды Бакинского НИИТО. — Баку, 1974. — Вып. 11. — С. 36 — 37.

    8. Шевцов В.И. и др. Лечение больных с переломами плечевой кости и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза / В.И. Шевцов, С.И. Швед, Ю.М. Сысенко. — Курган, 1995. — 224 с.

    9. Шищук В.Д., Рынденко В.Г., Бэц Г.В. Клинические особенности применения стержневых аппаратов наружной фиксации при диафизарных переломах костей плеча // Ортопед., травматол. — 1991. — № 6. — С. 16 — 19.

    10. Электростимуляция мышц при удлинении конечностей по Илизарову: Метод. рекомендации / ВКНЦ «ВТО»; Сост.: А.Н. Еро-хин, А.П. Шеин, В.И. Калякина. — Курган, 1991. — 18 с.

    Рукопись поступила 25.06.99.

    В книге с позиций современного управляемого чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова обосновывается этиопатогенез данных патологий, описывается технология остеосинтеза в зависимости от анатомо-функциональной семиотики и патологии, характеризуются возможные тактико-технические и лечебные ошибки и осложнения, способы их предупреждения и устранения, рекомендуется комплекс интенсификации лечебно-реабилитационных мероприятий.

    Вышли из печати

    В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, Л.М. Куфтырев

    Дефекты костей нижней конечности

    Курган: Зауралье, 1996. — 504 с., ил. 413, библиогр. назв. 536

    cyberleninka.ru

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями: