Видео: результаты эндопротезирования локтя при ревматоидном артрите. Роскидайло А.А.

Оглавление [Показать]

А.А. Роскидайло, С.А. Макаров, В.Н. Амирджанова

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН, Москва

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СИНОВЭКТОМИИ И ДЕБРИДМЕНТА ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Контакты: Анастасия Александровна Роскидайло roskidailo@mail.ru

Цель — оценить эффективность хирургического лечения и качество жизни (КЖ) больных ревматоидным артритом (РА) с поражением локтевого сустава.

Материал и методы. 53 пациента с синовэктомией и дебридментом локтевого сустава были обследованы через 11+5,2 года после операции. Проводили клиническое и рентгенологическое исследование оперированного сустава, оценку функции и КЖ по опросникам Mayo Elbow Score, Oxford Elbow Score, HAQ, EQ-5D.

Результаты. При контрольном обследовании отмечено увеличение объема движений в локтевом суставе по сравнению с доопе-рационными показателями. До операции сгибание в локтевом суставе составляло 96,3+21,6°, после — 127,5+11,7 (p40,05), разгибание — 37,1+8,7 и 17,3+6,9 соответственно (p40,05).

В отдаленные сроки показано улучшение функции сустава по опросникам Mayo и Oxford. Среднее значение индекса Mayo до операции было 25,0+14,5 балла, после операции — 79,4+6,4 балла. Среднее значение индекса Oxford до операции составило 13,8+4,8 балла, после операции — 32,2+8,6 (p40,05).

Среднее значение индекса HAQ до операции было высоким (2,36+0,56 балла). После операции отмечалось существенное улучшение функционального состояния больных со снижением индекса HAQ до 1,67+0,22, при этом разница индекса до и после лечения составила 0,69 балла, что соответствовало значительному положительному эффекту лечения (как минимум 50% клиническому улучшению по критериям Американской коллегии ревматологов — ACR).

Индекс КЖEQ-5D до операции составил 0,19+0,028 балла, после операции — 0,53+0,07, при этом A EQ-5Dравнялась 0,34 балла, что свидетельствовало о выраженном улучшении КЖ больных после оперативного лечения (70% клиническое улучшение по критериям ACR).

В отдаленные сроки после операции боль в пораженном локтевом суставе уменьшилась почти в 2 раза: по визуальной аналоговой шкале до и после операции 73,8 и 40,6мм (p40,01).

При анализе отдельных шкал опросника EQ-5D выявлено, что после операции отмечалось улучшение психоэмоционального состояния, а уход за собой и повседневная активность давались пациентам практически без труда.

Выводы. В отдаленные сроки синовэктомия с дебридментом и резекцией головки лучевой кости приводит к уменьшению боли, увеличению объема движений, улучшению функционального состояния и КЖ после операции у больных РА.

Ключевые слова: локтевой сустав, ревматоидный артрит, синовэктомия

LONG-TERM RESULTS OF ELBOW SYNOVECTOMY AND DEBRIDEMENT IN RHEUMATOID ARTHRITIS

A.A. Roskidailo, S’.A. Makarov, V.N. Amirdzhanova

Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Contact: Anastasia Aleksandrovna Roskidailo roskidailo@mail.ru

Objective: to evaluate the efficiency of surgical treatment and the quality of life (QL) in patients with rheumatoid arthritis (RA) and elbow damage.

Subjects and methods. Fifty-three patients who had undergone elbow synovectomy and debridement were examined 11+5.2 years postoperatively. Clinical and X-ray studies of the operated joint were conducted and its function and QL were assessed using the Mayo Elbow Score, Oxford Elbow Score, HAQ, and EQ-5D.

Results. A control examination revealed the larger volume of elbow movements than that preoperatively. The preoperative and postoperative flexion of the elbow was 96.3+21.6 and 127.5+11.7, respectively (p 4 0.05) and its extension was 37.1+8.7 and 17.3+6.9, (p 4 0.05). According to the Mayo Elbow Score and Oxford Elbow Score, there was joint function improvement in the late periods. The mean Mayo index score preoperatively was 25.0+14.5 and the mean score postoperatively was 79.4+6.4. The mean preoperative and postoperative Oxford index scores were 13.8+4.8 and 32.2+8.6, respectively (p 4 0.05).

The mean HAQ index score preoperatively was high (2.36+0.56). Postoperatively, there was substantial functional improvement in patients with a reduction in HAQ score to 1.67+0.22; the difference in the scores being 0.69 before and after treatment, which corresponded to the significant positive effect of therapy (at least 50% clinical improvement according to the American College of Rheumatology (ACR) criteria). The preoperative and postoperative EQ-5D scores were 019+0.028 and 0.53+0.07, respectively; the A EQ-5D score being equal to 0.34, which was indicative of a marked QL improvement in patients after surgical treatment (70% clinical improvement according to the ACR criteria).

In the late postoperative period, pain in the affected elbow was reduced by almost twice: according to the visual analogue scale it was 73.8 and 40.6 mm preoperatively and postoperatively, respectively (p40.01).

Analysis of some EQ-5D scales revealed that there was postoperative psychoemotional improvement; the patients had virtually no difficulty with self-care and day-to-day activity.

Conclusion. Synovectomy with debridement and resection of the radial head causes pain relief, a larger volume of movements, improved function and QL in patients with RA in the late postoperative period.

Key words: elbow joint, rheumatoid arthritis, synovectomy

Введение

Ревматоидный артрит (РА) — наиболее частое хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание суставов, занимающее одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по «тяжести клинической картины и своим последствиям не имеющее себе равных среди других видов артрита» .

Локтевой сустав при РА поражается более чем в половине случаев (49—66%, по данным J.T Lehtinen и соавт. ). При этом одностороннее поражение выявляется у 21% больных, а обоих локтевых суставов — у 45% пациентов .

Дебют РА с поражения локтевого сустава встречается значительно реже, чем с суставов кистей и стоп (примерно в 3% случаев) .

Принято считать, что у большинства больных локтевой сустав вовлекается в патологический процесс на поздних стадиях заболевания, а разрушение его происходит гораздо медленнее из-за отсутствия осевой нагрузки .

Тем не менее дефицит разгибания в локтевом суставе может иметь место даже у пациентов, не предъявляющих на него жалоб . D.W. Wilson и соавт. отметили, что у всех пациентов, которым выполнялась синовэктомия локтевого сустава, имелись выраженные рентгенологические изменения, что свидетельствовало о значительной длительности болезни, при этом большинство больных утверждали, что локтевой сустав беспокоит их относительно недавно. Авторы сделали вывод, что локтевой сустав поражается еще на ранних стадиях болезни без явного дискомфорта или потери функции, а пациенты с РА часто игнорируют симптомы поражения локтевого сустава из-за доминирующего поражения суставов нижней конечности и кистей.

Как отечественные, так и зарубежные авторы едины во мнении о том, что неэффективность консервативного лечения — интермиттирующий синовит, боль, не купирующаяся анальгетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и локальным введением глюкокортикоидов (ГК); выраженные функциональные нарушения, затрудняющие самообслуживание, и прогрессирование эрозивного процесса — являются основными показаниями для синовэктомии локтевого сустава . Абсолютным показанием для хирургического лечения считается компрессия локтевого нерва. В случае быстрого прогрессирования симптомов раздражения локтевого нерва операцию не следует откладывать .

К хирургическим методам лечения поражения локтевого сустава относят артроскопическую и открытую капсу-лосиновэктомию с резекцией или без резекции головки лучевой кости, дебридмент, эндопротезирование локтевого сустава .

Впервые синовэктомия локтевого сустава была описана в 1923 г. P.P. Swett как «удаление патологической синовиальной оболочки из сустава, имеющего воспалительную реакцию» . Комбинация этой процедуры с резекцией головки лучевой кости при РА с целью уменьшения боли и увеличения ротации предплечья впервые была успешно выполнена M.N. Smith-Petersen и соавт. в 1943 г. . И только спустя 20 лет появился ряд публикаций , в которых сообщалось об успешных результатах синовэктомии локтевого сустава на большой группе пациентов с РА.

Дебридмент (от англ. debris — мусор) — санация, удаление поврежденной, мертвой ткани. Показанием для про-

ведения дебридмента является, помимо боли, значительное ограничение движений, вызванное наличием экзостозов и образованием внутрисуставных спаек.

Эффективность синовэктомии локтевого сустава не зависит от рентгенологической стадии процесса . В исследованиях L.A. Linclau и соавт. было показано, что в группе пациентов с IV рентгенологической стадией отмечался наибольший процент положительных результатов, что позволило авторам рекомендовать данную операцию при далеко зашедшей клинической и рентгенологической картине заболевания.

Отдаленные результаты синовэктомии локтевого сустава свидетельствуют об исчезновении боли в 80—90% случаев, а 55—100% операций имеют удовлетворительные долгосрочные результаты . Отдаленный положительный функциональный результат сохраняется у 30-35% больных .

Осложнения, связанные с синовэктомией локтевого сустава, немногочисленны и сводятся к единичным случаям развития поверхностной инфекции и ожогов кожи . Нейропатия локтевого нерва встречается довольно редко, проходит через 3-6 мес после операции и не требует повторного хирургического вмешательства . Другое важное осложнение после синовэк-томии с дебридментом — нестабильность локтевого сустава, которая наблюдается приблизительно в 15% случаев .

Целью настоящей работы является оценка отдаленных результатов и качества жизни (КЖ) больных РА после синовэктомии и дебридмента локтевого сустава.

Материал и методы

Синовэктомия локтевого сустава с дебридментом и резекцией головки лучевой кости была выполнена в травматолого-ортопедическом отделении НИИР РАМН 53 больным с достоверным диагнозом РА в период 1989-2009 гг.

Функция локтевого сустава оценивалась по объему движений врачом, а также пациентами по опросникам Mayo Elbow Score и Oxford Elbow Score, оценка здоровья — по опроснику HAQ, КЖ пациентов — по шкалам и индексу EQ-5D, боль — по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Опросник Mayo Elbow Score включает четыре раздела: оценка боли, объема движений, стабильности, функции локтевого сустава. Каждый раздел оценивается в баллах . Максимально возможное количество баллов — 100 (что соответствует здоровому локтевому суставу), минимальное — 0. Первый раздел посвящен боли и допускает четыре варианта ответа: боль отсутствует (45 баллов), слабая боль (30 баллов), умеренная боль (15 баллов), сильная боль (0 баллов). Второй раздел оценивает движения в локтевом суставе: объем движений более 100° (20 баллов), от 50 до 100° (15 баллов), менее 50° (5 баллов). Стабильность сустава: сустав стабилен (10 баллов), умеренная нестабильность (5 баллов), выраженная нестабильность (0 баллов). Функция локтевого сустава оценивается способностью выполнить повседневные действия: причесаться, самостоятельно принять пищу, почистить зубы, самостоятельно обуться. За каждое действие прибавляется 5 баллов. Все баллы суммируются. Результат более 90 баллов оценивается как отличный, 75—89 — хороший, 60—74 — сомнительный, менее 60 баллов — плохой.

Опросник Oxford Elbow Score (OES) был разработан группой британских ученых для оценки показаний и результатов хирургического лечения локтевого сустава .

Он включает 12 вопросов, на каждый из которых возможны четыре варианта ответа. За каждый ответ можно получить от 0 до 4 баллов: 0 — нет затруднений, 1 — небольшие затруднения, 2 — умеренные затруднения, 3 — серьезные затруднения, 4 — выполнить не могу. Все вопросы разделены на три раздела: боль в локтевом суставе, функция локтевого сустава, психоэмоциональная сфера. Возможна оценка суммарного результата, а также отдельно каждого из трех разделов . Сумма баллов от 0 до 19 может указывать на тяжелое поражение локтевого сустава, требующее хирургического лечения, сумма от 20 до 29 свидетельствует об умеренном нарушении функции, 30—39 баллов — о незначительном нарушении функции, когда требуется консервативное лечение, 40—48 баллов — об удовлетворительной функции локтевого сустава.

Опросник HAQ (Health Assessment Questionnaire) служит для самооценки функционального состояния больного РА в целом. Он включает 20 вопросов, сформированных в 8 шкал, относящихся к активности пациента в повседневной жизни. Для каждого вопроса выбран 4-уровневый ответ со счетом от 0 до 3, где более высокий счет показывает более высокие функциональные ограничения. Индекс HAQ рассчитывается как среднее арифметическое суммы баллов по максимальным ответам по каждой шкале, имеет значения от 0 до 3 баллов и указывает на степень функциональных нарушений. Значения индекса от 0 до 0,5 балла указывают на отсутствие функциональных нарушений и соответствуют популяционной норме; от 0,5 до 1 балла свидетельствуют о минимальных нарушениях; от 1 до 2 баллов — об умеренных; от 2 до 3 баллов — соответствуют выраженным функциональным нарушениям.

Эффект лечения считается отсутствующим при разнице значений индекса HAQ до и после лечения 0,80 балла.

EQ-5D (EuroQol instrument) — опросник для оценки КЖ. Он оценивает статус здоровья на основании пяти компонентов, связанных со следующими аспектами жизни: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль и дискомфорт, беспокойство или депрессия . Каждый компонент разделен на три уровня в зависимости от степени выраженности показателя (отсутствие проблемы, незначительная проблема или значительная проблема). Комбинирование уровня по пяти компонентам позволяет получить 243 варианта «состояния здоровья». Комбинация цифр соответствует определенному значению индекса EQ-5D (рассчитывается по таблице). Индекс имеет значение от -1 до 1, при этом 1 соответствует полному здоровью. Помимо оценки изменений статуса здоровья опросник может быть использован для оценки эффективности программ лечения. Минимальное клинически значимое изменение индекса EQ-5D до и после лечения соответствует разнице показателей в 0,10 балла.

Градации оценки эффективности терапии по индексу EQ-5D: A EQ-5D 0,31 балла — выраженное улучшение КЖ.

Боль оценивалась по ВАШ где 0 — боль отсутствует, 100 мм — боль крайне сильная.

Хирургическая техника. Операцию проводили в положении больного на спине с использованием пневможгута в верхней трети плеча, под проводниковой анестезией.

В большинстве случаев использовали латеральный расширенный доступ по Gshwend, при этом латеральная боковая связка оставалась нетронутой. В 96% случаев выполнялась резекция головки лучевой кости: во-первых, с целью увеличения объема движений, во-вторых, для визуализации структур сустава.

Далее производили синовэктомию локтевого сустава, сбивание краевых остеофитов, при необходимости — резекцию венечного и локтевого отростков, а также при необходимости — релиз передних отделов капсулы. При наличии нейропатии локтевого нерва проводили его декомпрессию.

Послойно ушивали раны с оставлением на 24 ч активного дренажа, фиксировали локтевой сустав в задней гипсовой лонгете в среднефизиологическом положении: сгибание 90°, ротация 0°. На операционном столе старались добиться максимального объема движений.

С целью уменьшения послеоперационного отека применяли холод на область операции и эластичное бинтование верхней конечности. С первого дня после операции разрешались пассивные и активные движения в плечевом, лучезапястном и суставах кисти. С третьего дня большинству больных проводили регионарную анестезию (блокаду плечевого сплетения) с целью уменьшения боли и пассивной разработки движений в оперированном локтевом суставе. Одним из важных элементов послеоперационной реабилитации было ношение сменных гипсовых лонгет. Лонгеты изготавливались в положении максимального сгибания и разгибания в локтевом суставе. Пациенты должны были 2—3 раза в день по 20—30 мин носить лонгету на сгибание и на разгибание в течение 2—3 мес после операции.

Результаты и обсуждение

В 1989—2009 гг. в отделении травматологии и ортопедии НИИР РАМН выполнено 56 операций синовэктомии локтевого сустава с дебридментом и резекцией головки лучевой кости у 53 больных РА (5 мужчин и 48 женщин). Средний возраст составил 44,8+12,4 года (от 23 до 74 лет), длительность РА — 16,3+6,6 года (от 3 до 40 лет). Положительными по ревматоидному фактору были 56% пациентов. На момент хирургического лечения активность заболевания у большинства больных была низкой или умеренной. Длительность поражения локтевого сустава составила 8+3,7 года.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) получали 77% пациентов, в большинстве случаев это был метотрексат (в средней дозе 10 мг/нед) не менее 6 мес до хирургического вмешательства. В 71% случаев использовались небольшие дозы ГК, у 61% больных ГК неоднократно вводились в локтевой сустав.

43% больных в анамнезе имели операции на других суставах: эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава, операции на стопах.

Ведущими симптомами и показанием к хирургическому лечению были постоянные боли в локтевом суставе

И И

I I До операции Q 11±5,2 года после операции

Рис. 1. Отдаленные функциональные результаты синовэктомии и дебридмента локтевого сустава у больных РА. а — объем движений; б — функция сустава

(в 100% случаев) и значительное нарушение его функции. Среднее значение боли по ВАШ до операции составило 86 мм. У 78% больных выявлена контрактура локтевого сустава, в 8% случаев — анкилоз. Объем движений до операции составил: сгибание — 96,3+11,6°; разгибание —

37,1±20,8°.

В 16% случаев выявлена литиче-ская форма поражения локтевого сустава и его нестабильность, как боковая, так и переднезадняя. Синовит диагностирован у 52% больных, в 21,15% случаев выявлена нейропатия локтевого нерва.

В большинстве случаев отмечалось поражение смежных суставов на стороне оперативного лечения: в 57,7% — лучезапястного, в 15,38% — плечевого сустава. Все пациенты имели III или IV рентгенологическую стадию поражения локтевого сустава.

Отдаленные результаты хирургического лечения локтевого сустава оценивали ретроспективно в среднем через 11±5,2 года (от 2 до 22 лет). Проводили анкетирование больных по почте и по телефону с последующими контрольными осмотрами врачом.

При динамическом наблюдении выявлено постепенное увеличение объема движений в локтевом суставе. До операции сгибание составило 96,3+21,6°, после — 127,5+11,7° (p
cyberleninka.ru

1. Clayton ML. Historical perspectives on surgery of rheumatoid hand. Hand Clin. 1989;5(2):111-4.

2. Жабин ГИ, Абелева ГМ. Эндопротезирование локтевого сустава (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 1996;(3):17 .

3. Lehtinen J, Kaarela K, Ikavalko M, et al. Incidence of elbow involvement in rheumatoid arthritis. A 15-year endpoint study. J Rheumatol. 2001;28(1):70-4.

4. Fevang TS, Lie SA, Havelin L, et al. Results after 562 total elbow replacements: a report from the Norwegian Arthroplasty Register. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(3):449-56. doi: 10.1016/j.jse.2009.02.020

5. Jenkins PJ, Watts AC, Norwood T, et al. Total elbow replacement: outcome of 1146 arthroplasties from the Scottish Arthroplasty Project. Acta Orthop. 2013;84(2):119-23. doi: 10.3109/17453674.2013.784658

6. Кроитору ИИ, Тихилов РМ, Белый КП и др. Эффективность тотального эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей у больных с ревматоидным артритом, по данным биомеханических и электромиографических исследований. Травматология и ортопедия России. 2009;3(53):144-7 .

7. Роскидайло АА, Макаров СА, Амирджанова ВН, Павлов ВП. Хирургические методы лечения поражения локтевого сустава при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология. 2012;50(1):75-82 . doi: 10.14412/1995-4484-2012-509

8. Корнилов НН, Куляба ТА, Федоров РЭ. Cравнительная оценка среднесрочных функциональных исходов одномыщелкового и тотального эндопротезирования коленного сустава с использованием различных балльных систем. Травматология и ортопедия России. 2012;(3):12-20 .

9. Слободской АБ, Лежнев АГ, Бадак ИС и др. Cреднесрочные результаты первичного эндопротезирования тазобедренного сустава имплантатами фирмы «Zimmer» цементной и бесцементной фиксации. Травматология и ортопедия России. 2011;(2):44-9 .

10. Gill DR, Morrey BF. The Coonrad-Morrey total elbow arthroplasty in patients who have rheumatoid arthritis. A ten- to fifteenyear follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1998;80(9):1327-35. doi: 10.2106/00004623-199809000-00012

11. Sanchez-Sotelo J, Baghdadi YM, Morrey BF. Primary linked semiconstrained total elbow arthroplasty for rheumatoid arthritis: a single-institution experience with 461 elbows over three decades. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(20):1741-8. doi: 10.2106/JBJS.15.00649

12. Слободской АБ, Прохоренко ВМ, Дунаев АГ и др. Эндопротезирование локтевого сустава. Гений ортопедии. 2011;(3):61-5 .

13. Слободской АБ, Прохоренко ВМ, Дунаев АГ и др. Эндопротезирование локтевого сустава у молодых пациентов. Гений ортопедии. 2015;(2):26-31 .

14. Larsen A, Dale K, Eek M. Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis and related onditions by standard reference films. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1977;18(4):481-91. doi: 10.1177/028418517701800415

15. Morrey BF, Adams RA. Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow. J Bone Joint Surg Am. 1992;74(4):479-90. doi: 10.2106/00004623-199274040-00003

16. Dawson J, Doll H, Boller I, et al. The development and validation of a patient-reported questionnaire to assess outcomes of elbow surgery. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(4):466-73. doi: 10.1302/0301-620X.90B4.20290

17. Dawson J, Doll H, Boller I, et al. Comparative responsiveness and minimal change for the Oxford Elbow Score following surgery. Qual Life Res. 2008;17(10):1257-67. doi: 10.1007/s11136-008-9409-3

18. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. Москва: Практика; 1998. 459 с. : Trans. with English. Moscow: Praktika; 1998. 459 p. (In Russ.)].

19. Gay DM, Lyman S, Do H, et al. Indications and reoperation rates for total elbow arthroplasty: an analysis of trends in New York State. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(2):110-7. doi: 10.2106/JBJS.J.01128

20. Qureshi F, Draviaraj KP, Stanley D. The Kudo 5 total elbow replacement in the treatment of the rheumatoid elbow: results at a minimum of ten years. J Bone Joint Surg Br. 2010;92(10):1416-21. doi: 10.1302/0301-620X.92B10.22476

21. Swedish shoulder and elbow arthroplasty registry 2011 and 2012. Available from: Accessed Sep 2014 (Swedish).

22. Figgie HE, Inglis AE, Mow C. A critical analysis of alignment factor saffecting functional outcome in total elbow arthroplasty. J Arthroplasty. 1986;1(3):169-73. doi: 10.1016/S0883-5403(86)80027-4

23. Futai K, Tomita T, Yamazaki T, et al. In vivo three-dimensional kinematics of total elbow arthroplasty using fluoroscopic imaging. Int Orthop. 2010;34(6):847-54. doi: 10.1007/s00264-010-0972-1

24. Van der Lugt JC, Geskus RB, Rozing PM. Limited influence of prosthetic position on aseptic loosening of elbow replacements: 125 elbows followed for anaverage period of 5.6 years. Acta Orthop. 2005;76(5):654-61. doi: 10.1080/17453670510041736

25. Lovy AJ, Keswani A, Dowdell J, et al. Outcomes, complications, utilization trends, and risk factors for primary and revision total elbow replacement. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25(6):1020-6. doi: 10.1016/j.jse.2015.12.012

26. Perretta D, van Leeuwen WF, Dyer G, et al. Risk factors for reoperation after total elbow arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2017;26(5):824-9. doi: 10.1016/j.jse.2016.12.064

27. Park SE, Kim JY, Cho SW, et al. Complications and revision rate compared by type of total elbow arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(8):1121-7. doi: 10.1016/j.jse.2013.03.003

28. Baghdadi YM, Veillette CJ, Malone AA, et al. Total elbow arthroplasty in obese patients. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(9):e70. doi: 10.2106/JBJS.M.00364

29. Александрова ЕН, Новиков АА, Насонов ЕЛ. Роль биомаркеров в диагностике и прогнозировании эффективности современной терапии ревматоидного артрита. Клиническая лабораторная диагностика. 2013;(8):3-13 .

30. Kodama A, Mizuseki T, Adachi N. Kudo type-5 total elbow arthroplasty for patients with rheumatoid arthritis. Bone Joint J. 2017;99-B(6):818-82. doi: 10.1302/0301-620X.99B6.BJJ-2016-1033.R2

rsp.ima-press.net

Два новых исследования, проведенные сотрудниками Больницы специальной хирургии (Нью-Йорк, США), пролили свет на влияние ревматоидного артрита (РА) на исходы операций по тотальному эндопротезированию суставов.

Одно исследование перевернуло устоявшееся представление о том, что ревматоидный артрит существенно ухудшает исход операции по тотальному эндопротезированию коленного сустава.

Другое исследование продемонстрировало, что пациенты с РА, которые подвергаются этой операции, имеют даже несколько лучший результат по сравнению с пациентами, страдающими остеоартритом (ОА).

Новые результаты были презентованы на ежегодном конгрессе по ревматологии Европейской лиги против ревматизма (EULAR), который прошел с 12 по 15 июня в Мадриде.

Исследования стали возможны благодаря деятельности больничного реестра HSS Total Joint Replacement Registry. Начав работу в 2007 году, этот реестр стал золотой жилой для экспертов, которые ищут информацию об исходах операций по полной замене коленных и тазобедренных суставов.

Доктор Сьюзен Гудман, ведущий автор обоих исследований и эксперт по ревматологии в Больнице специальной хирургии (HSS), говорит: «Другие больницы тоже имеют свои реестры, но нам доступен невероятный объем информации о пациентах данного профиля, что позволяет проводить интересные исследования».

Традиционно американские врачи считают, что ревматоидный артрит связан с худшим исходом операций по эндопротезированию суставов, независимо от других сопутствующих факторов. Начиная с 1980-х годов, на Западе создаются эффективные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни (DMARD). Во второй половине 1990-х годов на фармацевтическом рынке появились этанерцепт, инфликсимаб и другие биологические препараты, которые помогают пациентам с РА. В Больнице специальной хирургии более 70% пациентов находятся на DMARD, причем более 50% из этих лекарств – новые биологические препараты.

В двух новых исследованиях ученые из HSS проверяли, остаются ли исходы операций у пациентов с РА худшими, при условии, что пациенты принимают мощные биологические препараты из группы DMARD. Боль и функции суставов оценивались перед проведением операции и через 2 года после пересадки. Для оценки использовался индекс университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC). Этот инструмент позволяет измерять боль, скованность и функциональные ограничения.

Операции на коленном суставе

В первом исследовании ученые использовали реестр HSS Total Joint Replacement registry для идентификации 178 пациентов с ревматоидным артритом и 5 206 пациентов с остеоартритом, которым была выполнена операция по полной замене коленного сустава (TKR). У пациентов с РА до операции состояние было худшим – только у 34% из них не было сопутствующих заболеваний по сравнению с 72% пациентов, страдающих ОА.

Несмотря на то, что пациенты с РА перед операцией имели худшие показатели боли, скованности и ограничения функции суставов, эти различия после проведения TKR исчезали. Доктор Гудман говорит: «У пациентов с ревматоидным артритом перед операцией результаты по шкале WOMAC были хуже, чем в группе пациентов с ОА, но операция привела к улучшению показателей до примерно одинакового уровня». В обеих группах пациенты демонстрировали примерно одинаковый процент удовлетворенности исходом лечения.

Исследователи также идентифицировали в этих группах 32 пациента с РА и 342 пациента с ОА, которые прошли повторную операцию. Было установлено, что пациенты с обоими заболеваниями имели одинаковые показатели боли и ограничения функции сустава перед операцией, но после ревизии у больных РА было лучшее состояние и степень удовлетворенности лечением в течение следующих 2 лет. Доктор Гудман прокомментировала: «Наши пациенты с РА, которые прошли ревизионную операцию, после нее чувствовали себя лучше, чем больные с ОА, которым также пришлось делать ревизию».

Операции на тазобедренном суставе

Во втором исследовании ученые сравнили исходы операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у 202 пациентов с ревматоидным артритом и 5 810 пациентов с остеоартритом. Как и в предыдущем случае, пациенты с РА были в худшем состоянии – у 34% из них не было сопутствующих заболеваний по сравнению с 80% среди пациентов с ОА.

Доктор Гудман комментирует: «Когда мы сравнивали результаты по шкале WOMAC, то перед операцией функция суставов была значительно хуже у пациентов с РА. Когда мы оценили эти показатели через 2 года после хирургии, мы обнаружили у них значительное улучшение результатов в плане боли и ограничения подвижности, почти такое же, как в группе ОА».

У 96% пациентов с РА и у 95% пациентов с ОА было отмечено изменение показателей на 10 баллов, что считается клинически значимым результатом для данной шкалы. Но все-таки у пациентов с ревматоидным артритом исходы были хуже. Через 2 года у 18% больных РА показатель функции по WOMAC составлял 60 баллов и меньше, а в группе ОА таких пациентов было всего 4%. У 12% пациентов с РА показатель боли по WOMAC через 2 года был 60 и меньше, а среди пациентов с ОА этот процент составил 3%.

Доктор Гудман говорит: «Больные ревматоидным артритом в целом хорошо переносили операции по тотальному эндопротезированию коленного и тазобедренного сустава. Тем не менее, были группы, в которых результаты получились не самые лучшие». Исследовательница отмечает, что подобные результаты были получены и в группах, которые прошли ревизию после замены тазобедренного сустава (58 больных РА и 445 больных ОА).

Ученые говорят, что многие пациенты с ревматоидным артритом испытывали обострение заболевания в течение первых 6 недель после операции. По их мнению, это может быть связано с тем, что эти больные из-за своего состояния не могли проходить курс физиотерапии. Возможно, именно это отвечает за несколько худшие результаты через 2 года после операции.

Доктор Гудман считает, что их работа не достигла финальной точки, потому что некоторые моменты не были полностью объяснены. Сейчас ученые намерены провести следующее исследование из этой серии.

medbe.ru

статья в формате PDF

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Кавалерский Г.М., Грицюк А.А., Лычагин А.В., Сметанин  С.М., Жидиляев А.В., ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ// Кафедра травматологии и ортопедии. 2013.№ 4(8). с.8-12

http://jkto.ru/id-3/id-2/4-8-2013-/id-2.html class=»MsoNormal»>Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ, А. А. ГРИЦЮК, А. В. ЛЫЧАГИН, С. М. СМЕТАНИН, А. В. ЖИДИЛЯЕВ

Первый Московский Государственный Медицинский Университет Имени И. М. Сеченова, Москва

Ревматоидный артрит является системным заболеванием, которое требует постоянной поддерживающей терапии. Эндопротезирование коленного сустава часто является единственным методом лечения, однако операция и периоперационный период имеет свои особенности.

ключевые слова: ревматоидный артрит, эндопротезирование, коленный сустав.

Введение

Ревматоидный артрит (РА) является аутоиммунным ревматическим заболеванием, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) поражающим крупные и мелкие суставы, а также системным воспалительным поражением внутренних органов. Ревматоидным артритом страдает примерно 1% населения земного шара. В Российской федерации насчитывается примерно 800 тысяч пациентов. Ревматоидный артрит представляет серьезную социальную и экономическую проблему .

Наиболее часто из крупных суставов поражается коленный сустав. боль, нарушение функционального состояния коленного сустава, затруднение выполнения пациентами повседневной двигательной активности, снижение уровня жизни, пожизненный прием лекарственных препаратов и в конечном итоге необходимость эндопротезирования сустава — типичная цепь событий для данных пациентов. Поражение крупных суставов приводит к тяжелым функциональным изменениям, приводя более половины пациентов к инвалидности . По данным различных авторов, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года .

Зачастую эндопротезирование коленного сустава является единственным действенным методом в борьбе с болью и скованностью сустава. однако эндопротезирование крупных суставов при наличии активного ревматоидного артрита представляет не простую задачу в ортопедии, тем более что имеет место поражение внутренних органов и пациенты принимают препараты со сложной фармакокинетикой, зачастую снижающие реактивность организма в целом .

Цель исследования. определить особенности течения заболевания, подготовке к операции и ближайшие результаты лечения пациентов с ревматоидным артритом, которым выполнялось тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Материалы и методы

Исследовались 2320 пациентов, которым в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМу имени И.М. сеченова было выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава в 2011 — 2015 годах. В первой группе было 1925 пациентов (82,9 %) с идиопатическим дегенеративным артрозом (ДА). средний возраст пациентов первой группы – 65,8±11,6 года (min 42, max 86). женщин было 1321 (68,6%), мужчин – 604 (31,4%).

Во второй группе — 395 пациентов (17,1 %) с вторичным гонартрозом на фоне ревматоидного артрита. средний возраст пациентов второй группы – 52,0±8,3 года (min 24, max 75). женщин было 262 (66,3%), мужчин – 133 (33,7%).

Исключение составили пациенты с гонитом другой этиологии и посттравматическим гонартрозом. Всем пациентам операции выполнялись под спинномозговой анестезией на обескровленной конечности путем наложения турникета и эластичной компрессии бинтами перед его сниманием. Рана всегда дренировалась по Редону.

В группе с дегенеративным артрозом эндопротез с сохранением задней крестообразной связки (сR) был применен у 1640 пациентов (85,2%), эндопротез с замещением задней крестообразной связки (PS) — у 285 пациентов (14,8%). у пациентов первой группы выполнялась частичная синовэктомия, резецировались только гипертрофированные, гиперемированные участки синовиальной оболочки.

В группе с вторичным гонартрозом на фоне ревматоидного артрита эндопротез cR использовался у 94 пациентов (23,8%), PS — у 301 пациентов (76,2%). Кроме того, у пациентов второй группы всегда выполнялась тотальная синовэктомия. Вид синовиальной оболочки при РА и деформирующем артрозе представлен на рис. 1.

По исходным данным до операции функциональная активность и другие показатели, оцениваемые по шкале оКS в группах имели примерно одинаковые показатели. Результаты тестирования пациентов по шкале oKS до операции представлены на рис. 2. у пациентов второй группы был меньший объем движений в коленном суставе, меньше повседневная двигательная активность.

учитывая длительный анамнез заболевания и базисную терапию средний уровень гемоглобина и гематокрита у пациентов до операции с РА, был на 15-20 % ниже, чем у больных с деформирующим гонартрозом, что представлено на рисунке 3.

у пациентов второй группы отмечалось повышение соЭ до 30- 50, с – реактивного белка. Все пациенты с деформирующим гонартрозом принимали длительное время нестероидные противовоспалительные препараты, а больные с РА принимали базисную терапию нестероидные противовоспалительные препараты, преднизолон, метотрексат, араву, являющиеся иммуносупрессорами, чем обусловлен по результатам базы данных Medicare высокий уровень перипротезной инфекции, которая примерно в 1,6 раз выше чем у больных с деформирующим артрозом. существуют перечень препаратов, которые следует отменять перед операцией, подробные схемы отмены препаратов, так как их не безопасно отменять резко из-за риска развития надпочечниковой недостаточности. Мы рекомендовали нашим пациентам воздержаться от приема лефлуномида за 6 нед. до операции, НПВс и метотрексат за 1-2 недели.

Для оценки результатов лечения применяли шкалы oKS, ВАш, MoS SF-36.

Результаты

у пациентов первой группы сроки стационарного лечения были меньше. Послеоперационный койко-день у первой группы в среднем 14 дней, у второй группы – 20 дней.

Интра и послеоперационная кровопотеря по дренажу у пациентов 1 и 2 группы представлены на рис. 4. Необходимо под- черкнуть, что у больных с РА объем кровопотери был на 50% больше чем при операции по поводу ДА, учитывая исходный уровень гемоглобина необходимо строго контролировать данные показатели. у пациентов первой группы гемотрансфузия осуществлялась в 5 % наблюдений, второй группы – в 15 % случаев.

швы снимали пациентам первой группы на 14±2,1 сутки, пациентам второй группы – на 19±3,1.

учитывая значительную кровопотерю и послеоперационные гематомы, объем движений в группе больных с РА был несколько ниже, чем в первой группе, однако в 18 мес. наблюдения объем движения практически выравнивался. Динамика объема движений в коленном суставе до и после операции представлена на рисунке 5.

Исследование болевого синдрома до операции, через 3, 7, 10, 14 и 21 суток, 3 месяца после операции проводилось по системе ВАш (визуальная аналоговая шкала по 10-бальной системе). Пациенты распределились следующим образом: уровень болевого синдрома в группах составил до операции 2,2+0,3, после операции через 3 сут – 8,2+2,7 в группе с РА и несколько ниже в группе с деформирующим артрозом – 7,8+2,2. В дальнейшем болевой синдром в группах прогрессивно уменьшался и через 3 нед после операции был меньше, чем до операции, – 2,0+1,5. При этом статистически достоверных значимых различий в уровне болевого синдрома выявлено не было (p
jkto.ru

Ревматоидный артрит является мультидисциплинарным заболеванием. В настоящее время в его лечении принимают участие не только врачи терапевтического профиля, но и ортопеды, которые в последнее время чаще всего выполняют эндопротезирование суставов. Однако, артропластика, и эндопротезирование коленного сустава, как частный ее случай, имеют ряд особенностей у этой группы пациентов.

The peculiarities of knee endoprosthesis   in patients with rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis is a multidisciplinary disease. And now this disease is treated not only by therapists, but also by orthopedic surgeons, who recently often perform total joint replacement. However, arthroplasty, and knee replacement, as a special case of it, have a number of features in patients with rheumatoid arthritis. 

Ревматоидный артрит (РА) – это одно из часто встречающихся заболеваний в ревматологии. РА страдает примерно 1% населения земного шара . В России число больных составляет около 800 тысяч человек. Причем каждый восьмой больной РА (13%) через 13 лет от начала заболевания нуждается в эндопротезировании суставов. Это является следствием как недостаточной эффективности проводимой терапии с поздним назначением базисных противовоспалительных препаратов, так и высокой активности самого заболевания .

Инвалидность при РА с самого первого момента её установления становится пожизненной, продолжаясь десятки лет, поражая людей молодого и среднего возрастов. По данным различных авторов, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года . Следует учитывать, что коленный сустав является опорным и даже умеренно выраженные нарушения его функции значительно ограничивают физическую и социальную активность пациентов. Зачастую в этой ситуации способно помочь только эндопротезирование, то есть тотальное замещение сустава искусственным. Кроме того, системный характер заболевания и хронический воспалительный процесс определяют необходимость особенной тактики ведения больных с РА в периоперационном периоде .

Материалы и методы

На клинических базах Казанского государственного медицинского университета с 2005 по 2012 годы были проведены 38 вмешательств по замене коленного суставов 34 пациентам с ревматоидным артритом. В 4 случаях были проведены операции по замене обоих коленных суставов. В качестве группы сравнения были отобраны 40 пациентов (46 суставов), которые также перенесли артропластику коленного сустава, но в связи с развитием инволютивного или посттравматического гонартроза. Обе группы были идентичны по половым и возрастным признакам.

Практически все пациенты с ревматоидным артритом перед операцией получали ту или иную антиревматическую терапию, 60% больных принимали цитостатики. В основном пациенты применяли метотрексат (74%), реже лефлуномид. Глюкокортикостероиды получали 73,4% больных. Средняя суточная доза препарата составила 5 мг. Кроме того, все больные получали НПВП. В анамнезе у 14 пациентов было применение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Оперативное вмешательство выполнялось в так называемый «холодный» период – через 4-6 месяцев после их применения.

Таким образом, практически все больные в течение заболевания не получали адекватной базисной противовоспалительной терапии для купирования воспалительного процесса, что, вероятно, привело к выраженным деструктивным изменениям в крупных суставах нижних конечностей и, как следствие, к необходимости эндопротезирования.

Динамику болевого синдрома оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), широко применяемой в клинической практике. Оценку функциональных возможностей больных с гонартрозом проводили с помощью шкалы оценки функции коленного сустава KSS (Knee Sociaty Score ). Оценку проводили до оперативного вмешательства, через три месяца и через год после оного.

Результаты исследования

У большинства оперированных пациентов удалось достигнуть положительного эффекта артропластики как объективного, так и субъективного. Чаще всего оперативному лечению подвергались пациенты с тяжелыми формами поражения суставов: 3-4 ст. Это приводило к усложнению хирургической техники и зачастую увеличению объема вмешательства. В ходе исследования были выявлены следующие особенности. Пациенты с ревматоидным артритом имеют более низкие исходные функциональные результаты, нежели пациенты с идиопатическим гонартрозом. Через 3 месяца после операции или лечения (период ранней послеоперационной реабилитации), в группе сравнения отмечался значительный рост среднего балла по шкале KSS, который составил 80,7±8,9 баллов. Через год после операции (период поздней реабилитации), среднее значение общего балла по шкале KSS достигло 86,5±4,3. В группе пациентов с ревматоидным артритом показатели KSS составляли 72,4±7,2, через год приближались к показателям контрольной группы — 83,6±5,7. Популяционных значений функционального состояния больных после эндопротезирования суставов удалось достичь у 11,9% (n=8) больных после артропластики, через 12 месяцев после операции их число увеличилось до 14,9% (n=10). По шкале KSS отмечалось уменьшение боли в оперированном коленном суставе: средний балл увеличился с 17,2 ±14,6 до 34,3±7,4 (р
pmarchive.ru

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Hagena F.W., Zwingers Т., Schattenkirchner М., Bracker W. The Society of Rheumatologic Orthopedics documentation exemplified by elbow joint synovectomy // Aktuelle Probl Chir Orthop. — 1989. — V. 37-107. — P. 20.

2. Rozing P.M., Nagels J. Shoulder and elbow arthroplasty: one-stage or two-stage // J Shoulder Elbow Surg. — 2008. V. Jan-Febl7(l). — P. 9-13.

3. SouterW.A. Arthroplasty of the elbow with particular reference to metallic hinge arthroplasty in rheumatoid patients // Orthop. Clin. North Am. — 1973. — V. Apr. 4(2).-P. 395-413.

4. Mansat P. Surgical treatment of the rheumatoid elbow // Joint Bone Spine. -2001.-May 68(3). -P. 198-210.

5. Lehtinen J.T., Kaarela K., Belt E.A., Kauppi M.J., Skytta E., Kuusela P.P., Kautiainen H.J., Lehto M.U. Radiographic joint space in rheumatoid elbow joints. A 15-year prospective follow-up study in 74 patients // Rheumatology (Oxford). — 2001. -Oct. 40(10).-P. 1141-5.

6. Souter W.A. Surgery of the rheumatoid elbow // Ann Rheum Dis. — 1990. -Oct 49 (Suppl. 2). — P. 871-82. Review.

7. Vainio K. Synovectomy in the treatment of chronic evolutive polyarthritis // Minerva Med. — 1969. — Nov 24-60(94). — P. 4695-701.

8. Wilson D.W., Arden G.P., Ansell B.M. Synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis // J. Bone Joint Surg. Br. — 1973. — Feb 55(1). — P. 106-111.

9. Inglis A.E., Ranawat C.S., Straub L.R. Synovectomy and debridement of the elbow in rheumatoid arthritis // J. Bone Joint Surg. Am. — 1971. — Jun 53(4). — P. 652-662.

10. Marmor L. Surgery of the rheumatoid elbow. Follow-up study on synovectomy combined with radial head excision // J. Bone Joint Surg. Am. — 1972. -Apr 54(3).-P. 573-578.

11. Lehtinen J.T., Kaarela K., Kauppi M.J., Belt E.A., Maenpaa H., Kuusela P., Lehto M.U. Valgus deformity and proximal subluxation of the rheumatoid elbow: a

radiographic 15 year follow up study of 148 elbows // Ann. Rheum Dis. — 2001. -Aug. 60(8). — P. 765-9.

12. Dee R. Total replacement arthroplasty of the elbow for rheumatoid arthritis // J. Bone Joint Surg Br. — 1972. — Feb. 54(1). — P. 88-95.

13. MorreyB.F., Bryan R.S. Complications of total elbow arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1982. — Oct. (170). — P. 204-12.

14. Gill D.R., Morrey B.F. The Coonrad-Morrey total elbow arthroplasty in patients who have rheumatoid arthritis. A ten to fifteen-year follow-up study // J. Bone Joint Surg Am. — 1998. — Sep. 80(9). — P. 1327-35.

15. Gschwend N., Scheier N.H., Baehler A.R. // J. Bone Joint Surg Br. — 1999. -Nov. 81(6).-P. 1005-12.

16. Morrey B.F., Adams R.A. Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow // J. Bone Joint Surg Am. — 1992. — Apr. 74(4). — P. 479-90.

17. Inglis A.E. Revision surgery following a failed total elbow arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1982. — Oct. (170). — P. 213-8.

18. Morrey B.F., Bryan R.S. Infection after total elbow arthroplasty // J. Bone Joint Surg Am. — 1983. — Mar. 65(3). — P. 330-8.

19. Tanaka N., Sakahashi H., Hirose K., Ishima Т., Ishii S. Arthroscopic and open synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis // J. Bone Joint Surg Am. — 2006. -Mar. 88(3).-P. 521-5.

20. Насонов E.JI. Каратеев Д.Е. Ревматология. Национальное руководство. Ревматоидный артрит. Под редакцией Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. -Москва: Издательство ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 852.

21. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема // Терапевт. Архив. — 2004. — 5. С. 5-7.

22. Насонов Е.Л. Лечение ревматоидного артрита: современное состояние проблемы // РМЖ. — 2006. — 14 (8). — С. 573-577.

23. Макаров С.А. Бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с ревматическими заболеваниями Макаров С.А., Павлов В.П., Матушевский Г.А. и др. // ХШ науч.-практич. конф. SICOT. СПб. — 2002. — С. 88.

24. Нестеров А.И., Сигидин Я.А., Ревматоидный артрит. М.: Медицина, 1966 г.

25. Павлов В. П., Насонова В. А. Ревмоортопедия. — М: МЕДпресс-информ, 2011.-С. 464.

26. Lehtinen J.T., Kaarela К., Ikavalko М., Kauppi M.J., Belt Е.А., Kuusela P.P., Kautiainen H.J., Lehto M.U. Incidence of elbow involvement in rheumatoid arthritis. A 15 year endpoint study // J. Rheumatol. — 2001. — Jan. 28(1). — P. 70-4.

27. Hamalainen M., Leppilahti J., Tiusanen H. The efficiency of surgery on rheumatoid arthritis // Duodecim. — 2005. — V. 121(8). — P. 913-23.

28. Vainio K. Surgery of rheumatoid arthritis // Surg Annu. — 1974. — V.6. — P. 309-35.

29. Porter B.B., Richardson C., Vainio K. Rheumatoid arthritis of the elbow: The results of synovectomy // J. Bone Joint Surg Br. — 1974. — Aug. 56B(3). — P.427-37

30. Gschwend N., Steiger J.U. Elbow joint // Orthopade. — 1986. — Aug. 15(4). -P. 304-12.

31. Fleming A., Crown J.M., Corbett M. Incidence of joint involvement in early rheumatoid arthritis // Rheumtol. Rehabil. — 1976. — May 15(2). — P. 92-6.

32. Hastings D.E., Kwok J. Rheumatoid elbow deformity // J. Bone joint Surg. Br. -1982.-V. 64.-P. 634.

33. Amis A.A., Hughes S.J., Wright V. A functional study of the rheumatoid elbow//Rheum. Rehab. — 1982. — V. 21.-P. 151-7.

34. Hamalainen M., Leppilahti J., Tiusanen H. The efficiency of surgery on rheumatoid arthritis // Duodecim. — 2005. ~ 121(8). — P. 913-23.

35. Brattstrom H., A1 Khudairy H. Synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis // Acta Orthop. Scand. — 1975. — Nov. 46(5). — P. 744-750.

36. Brumfield R.H. Jr, Resnick C.T. Synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis // J. Bone Joint Surg. Am. — 1985. — Jan. 67(1). — P. 16-20.

37. Morrey B.F. Differential arthroplasty and endoprosthesis indications in rheumatoid arthritis of the elbow joint // Orthopade. — 2003. — Nov. 32(11). — P. 102837.

38. Soojian M.G., Kwon Y.W. Elbow arthritis // Bull NYU Hosp. Jt. Dis. — 2007. — V.65(l).-P. 61-71.

39. Jensen C.M., Rasmussen S.W., Haugegaard M., Melchior T.M., Hansen H. Elbow synovectomy in rheumatoid arthritis // Acta Orthop. Belg. — 1996. -Sep.62(3). — P. 144-7.

40. Асин Б.А., Павлов В.П., Загородный Н.В. Хирургическое лечение артрита локтевого сустава у больных с ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. — 1982. — №2. — С. 7.

41. Pulkki Т., Vainio К. Compression of the ulnar nerve due to rheumatoid arthritis of the elbow // Ann. Chir. Gynaecol. Fenn. — 1962. — V. 51. — P. 327-30.

42. Schuller M. Synovectomy of the knee joint // Langenbecks Arch. clin. Chir. -1893.-V. 45.-P. 153.

43. Swett P.P Synovectomy in chronic infectious arthritis // J. Bone Joint Surg. Am. — 1923. — V. 5. — P. 110-120.

44. Smith-Petersen M.N., Aufranc O.E., Larson C.B. Useful surgical procedures for rheumatoid arthritis involving joints of the upper extremity // Arch Surg. (Chic). -1943.-V. 46.-P. 770.

45. Laine V.A. Early synovectomy in rheumatoid arthritis // Annu. Rev. Med. -1967.-V. 18.-P. 173-84.

46. Wilkinson M.C., Lowry J.H. Synovectomy for rheumatoid arthritis // J. Bone Joint Surg. Br. — 1965. — Aug. 47. — P. 482-8.

47. Torgerson W.R., Leach R.E. Synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis. Report of five cases // J. Bone Joint Surg. Am. — 1970. — Mar. 52(2). — P. 371-5.

48. Brattström, Czurda, Gschwend, Hagena, Kinell, Köhler, Mori, Pavlov, Thabe k Long-term results of knee synovectomy in early cases of rheumatoid arthritis // Clin

Rheumatol. — 1985. — Mar. 4(1). — P. 19-22.

49. Copeland S.A., Taylor J.G. Synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis: the place of excision of the head of the radius // J. Bone Joint Surg Br. — 1979. — Feb. 61(1).-P. 69-73.

50. Millender L.H., Nalebuff E.A., Holdsworth D.E. Posterior interosseous-nerve syndrome secondary to rheumatoid synovitis // J. Bone Joint Surg. Am. — 1973. -Jun. 55(4).-P. 753-7.

51. Nestor B. J. Surgical treatment of the rheumatoid elbow // An overview. Rheum Dis Clin North Am. — 1998. — Feb. 24(1). — P. 83-99.

t

52. Tulp N.J., Winia W.P. Synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis. Long-term results // J. Bone Joint Surg. — 1989. — V. 71B. — P. 664-6.

53. Taylor A.R., Mukerjea S.K., Rana N.A. Excision of the head of the radius in rheumatoid arthritis // J. Bone Joint Surg. — 1976. — V. 58B. — P. 485-7.

54. Rymaszewski L.A., MacKay I., Amis A.A., Miller J.H. Long-term effects of excision of the radial head in rheumatoid arthritis // J. Bone Joint Surg. — 1984. — V. 661B.-P. 109-13.

55. Inglis A.E., Ranawat C.S., Straub L.R. Synovectomy and debridement of the elbow in rheumatoid arthritis // J. Bone Joint Surg. Am. — 1971. — Jun. 53(4). — P. 652-62

n 56. Neumann H.W., Weber C. Synovectomies of the elbow joint in progressive

chronic polyarthritis // Beitr. Orthop. Traumatol. — 1981. — Feb. 28(2). — P. 101-5.

57. Eichenblat M., Hass A., Kessler I. Synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis // J. Bone Joint Surg Am. — 1982. — Sep. 64(7). — P. 1074-8.

58. Gschwend N. Our operative approach to the elbow joint // Arch. Orthop. Trauma Surg. — 1981.-V. 98(2).-P. 143-6.

59. Vainio K. Surgery of rheumatoid arthritis // Surg. Annu. — 1974. — V. 6. — P. 309-35.

60. Pavlov V.P., Hajmalajnen M., Nurmi V.M. The surgical treatment of the elbow joint in rheumatoid arthritis patients // Revmatologiia (Mosk). — 1989. — V. Oct-Dec. (4). — P. 28-32.

61. Linclau L.A., Winia W.P., Korst J.K. Synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis // Acta Orthop. Scand. — 1983. — Dec.54(6). — P. 935-7.

62. Ishii K., Inaba Y., Mochida Y., Saito T. Good long-term outcome of synovectomy in advanced stages of the rheumatoid elbow // Acta Orthop. — 2012. -Aug. 83(4).-P. 374-8.

63. Stein H., Dickson R.A., Bentley G. Rheumatoid arthritis of the elbow. Pattern of joint involvement, and results of synovectomy with excision of the radial head // Ann. Rheum. Dis. — 1975. — Oct. 34(5). — P. 403-5.

64. Maenpaa H.M., Kuusela P.P., Kaarela K., Kautiainen H.J., Lehtinen J.T., Belt E.A. Reoperation rate after elbow synovectomy in rheumatoid arthritis // J. Shoulder Elbow Surg. — 2003. — Sep.-Oct. 12(5). — P. 480-3.

65. Schill S., Biehl C., Thabe H. Synovectomy of the rheumatoid elbow // Orthopade. — 2003. — Aug. 32(8). — P. 723-9.

66. Ferlic D.C., Patchett C.E., Clayton M.L., Freeman A.C. Elbow synovectomy in rheumatoid arthritis // Clin. Orthop. — 1987. — V. 220. — P. 119-25.

67. Low W.G., Evans J.P. Synovectomy of the elbow and excision of the radial head in rheumatoid arthritis // South. Med. J. — 1980. — V. 73. — P. 707-9.

68. Lonner J.H., Stuchin S.A. Synovectomy, radial head excision, and anterior capsular release in stage III inflammatory arthritis of the elbow // J. Hand Surg. Am. — 1997. — Mar. 22(2). — P. 279-85.

69. Summers G.D., Taylor A.R., Webley M. Elbow synovectomy and excision of the radial head in rheumatoid arthritis: a short term palliative procedure // J. Rheumatol. — 1988. — Apr. 15(4). — P. 566-9.

70. Mori M. Surgery of rheumatoid arthritis. Discussion with Dr. Vainio // Seikei Geka. — 1969. — Jan.20(l). — P. 65-72.

71. Vahvanen V., Eskola A., Peltonen J. Results of elbow synovectomy in rheumatoid arthritis // Arch. Orthop. Trauma Surg. — 1991. — V. 110. — P. 151-4.

72. Smith S.R., Pinder I.M., Ang S.C. Elbow synovectomy in rheumatoid arthritis: Present roles and value of repeat synovectomies // J. Orthop. Rheumatol. — 1993. V. 6.-P. 155.

73. Alexiades M.M., Stanwyck T.S., Figgie M.P., Inglis A.E. Minimum ten-year follow-up of elbow synovectomy for rheumatoid arthritis // Orthop. Trans. — 1990. -V. 14.-P. 255.

74. Gendi N.S., Axon J.M., Carr A.J., Pile K.D., Burge P.D., Mowat A.G. Synovectomy of the elbow and radial head excision in rheumatoid arthritis. Predictive factors and long-term outcome // J. Bone Joint Surg. — 1997. — V. 79B. -P. 918-23.

75. Herold N., Schroder H.A. Synovectomy and radial head excision in rheumatoid arthritis. Eleven patients followed for 14 years // Acta Orthop. Scand. -1995.-V. 66.-P. 252-4.

76. Ljung P., Jonsson K., Rydgren L., Rydholm U. The natural course of rheumatoid elbow arthritis: radiologic and clinical 5-year follow-up // J. Orthop. Rheumatol. — 1995. — V. 8. — P. 32-6.

77. Raunio P. Synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis // Reconstr. Surg. Traumatol.-1981.-V. 18.-P. 63-9.

78. Guhl J.F. Arthroscopy and arthroscopic surgery of the elbow // Orthopedics. -1985. — V. Oct. 8(10). — P. 1290-6.

79. Alexander J.E., Holder J.C., McConnell J.R., Fontenot E. Jr. Synovial osteochondromatosis // Am. Fam. Physician. — 1987. — Feb. 35(2). — P. 157-61.

80. Glinz W. Arthroscopic surgery—current status and perspectives // Helv. Chir. Acta. — 1989. — Apr. 55(6). — P. 749-67.

81. Tillmann K. Recent advances in the surgical treatment of rheumatoid arthritis // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1990. — Sep;(258). — P. 62-72.

82. Horiuchi K., Momohara S., Tomatsu T., Inoue K., Toyama Y. Arthroscopic synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis // J. Bone Joint Surg Am. — 2002. -Mar. 84-A(3). — P. 342-7.

83. Nemoto K., Arino H., Yoshihara Y., Fujikawa K. Arthroscopic synovectomy for the rheumatoid elbow: a short-term outcome // J. Shoulder Elbow Surg. — 2004. -Nov-Dec. 13(6).-P. 652-5.

84. Lee B.P., Morrey B.F. Arthroscopic synovectomy of the elbow for rheumatoid arthritis. A prospective study // J. Bone Joint Surg Br. — 1997. — Sep. 79(5). — P. 7702.

85. Chalmers P.N., Sherman S.L., Raphael B.S., Su EP. Rheumatoid synovectomy: does the surgical approach matter? // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2011. -Jul. 469(7).-P. 2062-71.

86. Kelly E.W., Morrey B.F, O’Driscoll S.W. Complications of elbow arthroscopy // J. Bone Joint Surg. Am. — 2001. — Jan. 83-A(l). — P. 25-34.

87. Robineau R. Contribution a 1 etude de prostheses osseuses // Bull, et Mem. Soc. Nat. Chir. — 1927. — V. 53. — P. 886-896.

88. Mellen R.H., Phalen G.S. Arthroplasty of the elbow by replacement of the distal portion of the humerus with an acrylic prosthesis // J. Bone Joint Surg. Am. -1947. — Apr. 29(2). — P. 348-53.

89. Dee R. Elbow arthroplasty // Proc. R. Soc. Med. — 1969. — Oct. 62(10). — P. 1031-5.

90. Barr J.S., Eaton R.G. Elbow reconstruction with a new prosthesis to replace the distal end of the humerus. A case report // J. Bone Joint Surg. Am. — 1965. — Oct. 47(7).-P. 1408-13.

91. Souter W.A. Arthroplasty of the elbow with particular reference to metallic hinge arthroplasty in rheumatoid patients // Orthop. Clin. North. Am. — 1973. — Apr. 4(2).-P. 395-413.

92. Silva J.F. Total elbow replacement // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1976. — Jun. (117).-P. 283-8.

93. Bryan R.S. Total replacement of the elbow joint // Arch. Surg. — 1977. — Sep. 112(9).-P. 1092-3.

94. Williams G.R., Yamaguchi K., Ramsey M. L., Galatz L. M. Shoulder and elbow arthroplasty. — Philadilphia: Lippincott, 2005. — P. 297.

95. Morrey B.F., Askew L.J., An K.N. Strength function after elbow arthroplasty // Clin. Orthop. — 1988. — V. 234. — P. 43-50.

96. Morrey B.F., Adams R.A. Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow // J. Bone Joint Surg. Am. — 1992. — Apr. 74(4).

— P. 479-90.

97. Ewald F.C., Scheinberg R.D., Poss R., Thomas W.H., Scott R.D., Sledge C.B. Capitellocondylar total elbow arthroplasty // J. Bone Joint Surg Am. — 1980. — Dec. 62(8).-P. 1259-63.

98. Kudo H., Iwano K., Watanabe S. Total replacement of the rheumatoid elbow with a hingeless prosthesis // J. Bone Joint Surg. Am. — 1980. -Mar. 62(2).-P. 277-85.

99. Davis R.F., Weiland A.J., Hungerford D.S., Moore J.R., Volenec-Dowling S. Nonconstrained total elbow arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1982. — Nov-Dec. (171).-P. 156-60.

100. Lowe L.W., Miller A.J., Allum R.L., Higginson D.W. The development of an unconstrained elbow arthroplasty. A clinical review // J. Bone Joint Surg. Br. — 1984.

— Mar. 66(2). — P. 243-7.

101. Angst F., John M., Pap G., Mannion A.F., Herren D.B., Flury M., Aeschlimann A., Schwyzer H.K., Simmen B.R. Comprehensive assessment of clinical outcome and quality of life after total elbow arthroplasty // Arthritis Rheum. — 2005. — Feb. 15-53(1).-P. 73-82.

102. Brumfield R.H. Jr., Volz R.G., Green J.F. Total elbow arthroplasty: a clinical review of 30 cases employing the Mayo and AHSC prostheses // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1981. — Jul-Aug. (158).-P. 137-41.

103. Morrey B.F., Bryan R.S., Dobyns J.H., Linscheid R.L. Total elbow arthroplasty. A five-year experience at the Mayo Clinic // J. Bone Joint Surg. Am. -1981.-Sep. 63(7).-P. 1050-63.

104. Dennis D.A., Clayton M.L., Ferlic D.C., Stringer E.A., Bramlett K.W. Capitello-Condylar total elbow arthroplasty for rheumatoid arthritis // J. Arthroplasty. — 1990. — V. 5 Suppl. — P. S83-8.

105. Kudo H., Iwano K. Total elbow arthroplasty with a non-constrained surface-replacement prosthesis in patients who have rheumatoid arthritis: A long-term follow-up study // J. Bone Joint Surg. Am. — 1990. — Mar.72(3). — P. 355-62.

106. Tanaka N., Sakahashi H., Ishii S., Kudo H. Comparison of two types of ulnar component in type-5 Kudo total elbow arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis: a long-term follow-up // J. Bone Joint Surg. Br. — 2006. — Mar. 88(3). — P. 341-4.

107. Mori T., Kudo H., Iwano K., Juji T. Kudo type-5 total elbow arthroplasty in mutilating rheumatoid arthritis: a 5- to 11-year follow-up // J. Bone Joint Surg. Br. -2006. — Jul. 88(7). — P. 920-4.

108. Thillemann T.M., Olsen B.S., Johannsen H.V., Sojbjerg J.O. Long-term results with the Kudo type 3 total elbow arthroplasty // J. Shoulder Elbow Surg. — 2006. -Jul-Aug.-15(4).-P. 495-9.

109. Madsen F., Gudmundson G.H., Sojbjerg J.O., Sneppen O. The Pritchard Mark II elbow prosthesis in rheumatoid arthritis // Acta Orthop. Scand. — 1989. — Jun. 60(3).-P. 249-53.

110. Ikavalko M., Tiihonen R., Skytta E.T., Belt E.A. Long-term survival of the Souter-Strathclyde total elbow replacement in patients with rheumatoid arthritis // J. Bone Joint Surg. Br. — 2010. — May. 92(5). — P. 656-60.

111. van der Lugt J.C., Geskus R.B., Rozing P.M. Influence of previous open synovectomy on the outcome of Souter-Strathclyde total elbow prosthesis // Rheumatology (Oxford). — 2004. — Oct. 43. — P. 1240-5.

112. Malone A.A., Taylor A.J., Fyfe I.S. Successful outcome of the Souter-Strathclyde elbow arthroplasty // J. Shoulder Elbow Surg. — 2004. — Sep-Oct. 13(5). -P. 548-54.

113. Kelly E.W., Coghlan J., Bell S. Five- to thirteen-year follow-up of the GSB III total elbow arthroplasty // J. Shoulder Elbow Surg. — 2004. — Jul-Aug. 13(4). — P. 43440.

114. Pritchard R.W. Anatomic surface elbow arthroplasty. A preliminary report // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1983. — Oct. (179). — P. 223-30.

115. Wright T.W., Wong A.M., Jaffe R. Functional outcome comparison of semiconstrained and unconstrained total elbow arthroplasties // J. Shoulder Elbow Surg. — 2000. — Nov-Dec. 9(6). — P. 524-31.

116. Little C.P., Graham A.J., Karatzas G., Woods D.A., Carr A.J. Outcomes of total elbow arthroplasty for rheumatoid arthritis: comparative study of three implants // J. Bone Joint Surg. Am. — 2005. — Nov. 87(11). — P. 2439-48.

117. van der Lugt J.C., Geskus R.B., Rozing P.M. Primary Souter-Strathclyde total elbow prosthesis in rheumatoid arthritis // J. Bone Joint Surg. Am. — 2004. — Mar. 86-A(3). — P. 465-73.

118. Aldridge J.M. 3rd, Lightdale N.R., Mallon W.J., Coonrad R.W. Total elbow arthroplasty with the Coonrad/Coonrad-Morrey prosthesis. A 10- to 31-year survival analysis // J. Bone Joint Surg Br. — 2006. — Apr. 88(4). — P. 509-14.

119. Jenkins P.J., Watts A.C., Norwood T., Duckworth A.D., Rymaszewski L.A., McEachan J.E. Total elbow replacement: outcome of 1,146 arthroplasties from the Scottish Arthroplasty Project // Acta Orthop. — 2013. — Apr. 84(2). — P. 119-23.

120. Fevang B.T., Lie S.A., Havelin L.I., Skredderstuen A., Furnes O. Results after 562 total elbow replacements: a report from the Norwegian Arthroplasty Register // J. Shoulder Elbow Surg. — 2009. — May-Jun. 18(3). — P. 449-56.

121. Rahme H., Jacobsen M.B., Salomonsson B.The Swedish Elbow Arthroplasty Register and the Swedish Shoulder

Arthroplasty Register: two new Swedish arthroplasty registers // Acta Orthop. Scand. -2001.- Apr. 72(2). — P. 107-12.

122. Skytta E.T., Eskelinen A., Paavolainen P., Ikavalko M., Remes V. Total elbow arthroplasty in rheumatoid arthritis: a population-based study from the Finnish Arthroplasty Register // Acta Orthop. — 2009. — Aug. 80(4). -P. 472-7.

123. Schemitsch E.H., Ewald F.C., Thornhill T.S. Results of total elbow arthroplasty after excision of the radial head and synovectomy in patients who had rheumatoid arthritis // J. Bone Joint Surg Am. — 1996. — Oct. 78(10). — P. 1541-7.

124. van der LugtJ.C., Rozing P.M. Systematic review of primary total elbow prostheses used for the rheumatoid elbow // Clin. Rheumatol. — 2004. -Aug. 23(4).-P. 291-8.

125. Whaley A., Morrey B.F., Adams R. Total elbow arthroplasty after previous resection of the radial head and synovectomy // J. Bone Joint Surg. Br. — 2005. — Jan. 87(1)-P. 47-53.

126. Gay D.M., Lyman S., Do H., Hotchkiss R.N., Marx R.G., Daluiski A. Indications and reoperation rates for total elbow arthroplasty: an analysis of trends in New York State // J. Bone Joint Surg Am. — 2012. — Jan 18; 94(2). — P. 110-7.

127. CookC., Hawkins R., Aldridge J.M. 3rd, Tolan S., Krupp R., Bolognesi M. Comparison of perioperative complications in patients with and without rheumatoid arthritis who receive total elbow replacement // J. Shoulder Elbow Surg. — 2009. -Jan-Feb.l8(l). — P. 21-6.

128. Athwal G.S., Morrey B.F. Revision total elbow arthroplasty for prosthetic fractures // J. Bone Joint Surg. Am. — 2006. — Sep. 88(9). — P. 2017-26.

129. Lee B.P., Adams R.A., Morrey B.F. Polyethylene wear after total elbow arthroplasty // J. Bone Joint Surg Am. — 2005. — May. 87(5). — P. 1080-7.

130. Ewald F.C., Jacobs M.A. Total elbow arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. -1984. — Jan-Feb(182).-P. 137-42.

131. Sanchez-Sotelo J. Total elbow arthroplasty // Open Orthop. J. — 2011. -Mar. 16. — V. 5. -P. 115-23.

132. Krenek L., Farng E., Zingmond D., SooHoo N.F. Complication and revision rates following total elbow arthroplasty // J. Hand Surg. Am. — 2011. — Jan.36(l). — P. 68-73.

133. MorreyB.F., Bryan R.S.. Infection after total elbow arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. — 1983. — Mar.65(3). — P. 330-8.

134. Ferlic D.C. Total elbow arthroplasty for the treatment of elbow arthritis // J. Shoulder Elbow Surg. — 1999. — Jul-Aug. 8(4). — P. 367-78.

135. Canovas F., Ledoux D., Bonnel F. Total elbow arthroplasty in rheumatoid arthritis. 20 GSBIII prostheses followed 2-5 years // Acta Orthop. Scand. — 1999. -V. 70.-P. 564-8.

136. Kim J.M., Mudgal C.S., Konopka J.F., Jupiter J.B. Complications of total elbow arthroplasty // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2011. — Jun. 19(6). — P. 328-39.

137. Voloshin I., Schippert D.W., Kakar S., Kaye E.K., Morrey B.F. Complications of total elbow replacement: a systematic review // J. Shoulder Elbow Surg. — 2011. — Jan. 20(1). — P. 158-68.

138. Arnrett F.C., Edworth S.M., Bloch D.A., et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 1988.-V. 31.-P. 315-324.

139. Steinbrocker O., Traeger G.H., Batterman R.C. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis // J. Am. Med. Assoc. — 1949. — Jun 25; 140(8). — P. 659-62.

140. Larsen A. A radiological method for grading the severity of rheumatoid arthritis. Academic dissertation. — University of Helsinki, Helsinki, 1974. — P. 156.

141. Dawson J., Doll H., Boiler I. et al. The development and validation of a patient-reported questionnaire to assess outcomes of elbow surgery // J. Bone Joint Surg. Br. — 2008. — V. 90. — P. 466-473.

142. Ревматология. Национальное руководство п.р. Насонова E.JL, Насоновой В.А. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 292-293.

143. Fries J.F., Spitz P.W., Young D.Y. The dimensions of health outcomes: the Health Assessment Questionnare, Disability Pain Scale // J. Rheumatol. — 1982. — V. 9.-P. 789-93.

144. Ревматология. Клинические рекомендации п.р. акад. РАМН Насонова Е.Л. — 2-е изд., испр. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 201ОЮ С. 90-725.

145. Brooks R. with the EuroQol Group. EuroQol: the current state of play // Health Policy. — 1996. — V. 37. — P. 53-72.

146. Пащук А.Ю. Проводниковая анестезия конечностей в современной анестезиологии // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1974. — N 4. -С. 82-86.

147. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. — М.: Медицина, 1987. — С. 160.

148. Yamaguchi К, King G.J.W, McKee М, ODriscoll. Advanced Reconstruction: Elbow. — USA: AAOS, 2007. — P. 208-217.

149. Miller M.D., Cole B.D. Textbook of arthroscopy. New York: Saunders Elselvier, 2004. — P. 291-293.

150. Загородний H.B. Комплексное восстановительное лечение поражений локтевого сустава у больных ревматоидным артритом. Дисс. Кандидата мед. Наук. — Москва, 1986. — С. 103-111

www.dissercat.com

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: